ADHéRER à L'ASSURANCE MALADIE INDIVIDUELLE AVEC UN éVéNEMENT éLIGIBLE

Pourquoi l'inscription est-elle limitée?

Le marché individuel doit avoir une fenêtre d'inscription limitée car la couverture est désormais garantie pour tous les candidats, qu'ils aient ou non des conditions préexistantes. La fenêtre d'inscription annuelle ouverte empêche les gens d'attendre d'être malades pour acheter une couverture. Mais parfois, les gens ont un événement de la vie - autre que de tomber malade! - qui nécessite la capacité de s'inscrire à un nouveau plan de santé en dehors de l'inscription ouverte.

C'est là qu'interviennent les périodes d'inscription spéciales. Elles sont utilisées depuis longtemps sur le marché de l'assurance maladie parrainée par l'employeur, et maintenant elles font également partie du marché individuel (auto-acheté). Et bien qu'il y ait beaucoup de chevauchement en termes de ce qui déclenche une période d'inscription spéciale, il existe certains événements éligibles qui sont uniques au marché individuel en vertu de la Loi sur les soins abordables.

[Cet article est spécifique aux épreuves de qualification sur le marché individuel; les événements admissibles qui se rapportent aux régimes parrainés par l'employeur sont décrits ici, et les différences entre les périodes d'inscription spéciales sur les marchés des particuliers et des employeurs sont abordées dans cet article.]

Qu'est-ce qui compte comme événement de qualification?

Il existe une liste importante d'événements éligibles qui vous permettront de souscrire à un plan ou de passer à un autre plan en dehors de l'inscription ouverte. En général, ce sont des règles de bon sens, et elles ne s'appliqueraient pas aux personnes qui simplement changé d'avis sur la nécessité d'une assurance maladie en cours d'année.

Il est important de noter que HHS a intensifié le processus de vérification pour les événements de qualification ces dernières années. Si vous vous inscrivez en utilisant un événement de qualification, soyez prêt à fournir une preuve d'éligibilité.

Et dans la plupart des cas, une période d'inscription spéciale sur le marché individuel n'est disponible que si le demandeur était déjà couvert avant l'événement admissible. Il existe quelques exceptions à cela, telles que la période d'inscription spéciale déclenchée par la naissance ou l'adoption d'un enfant, et la période d'inscription spéciale pour une personne qui sort de l'écart de couverture Medicaid. Mais en général, les périodes d'inscription spéciales pour la couverture individuelle du marché devraient être considérées comme un moyen dechangementcouverture, plutôt que de passer du statut de non assuré à celui d’assuré.

Mais si vous vivez l'un de ces événements de qualification et remplissez les critères d'éligibilité, vous aurez une période d'inscription spéciale, qui dure généralement 60 jours (dans certains cas, la période d'inscription spéciale commence 60 jours avant l'événement de qualification et se poursuit pour un autre 60 jours après l'épreuve de qualification). Dans la plupart des cas, la couverture sera effective le premier du mois suivant tant que vous vous inscrivez avant le 15 du mois, bien qu'il y ait quelques exceptions et que certains États aient des dates limites plus tardives:

Perte d'une autre couverture. Le régime que vous perdez doit être considéré comme une couverture essentielle minimale (c'est-à-dire qu'il ne peut pas s'agir d'un régime à court terme ou d'un supplément d'accident). Et la perte de couverture ne peut pas résulter du non-paiement des primes, de l'annulation ou de l'auto-annulation. Cela s'applique donc dans des scénarios tels que la sortie de votre plan de santé du marché ou la perte d'accès à un plan parrainé par l'employeur en raison d'un divorce, d'un départ d'un emploi, etc. (même si vous êtes offert COBRA, vous êtes toujours admissible à une inscription spéciale. période pendant laquelle vous pouvez acheter un plan individuel à la place). Vous disposez de 60 jours avant et 60 jours après la perte de couverture pendant lesquels vous pouvez souscrire à un nouveau plan.

Devenir une personne à charge ou gagner une personne à charge à la suite d'une naissance, d'une adoption ou d'un placement en famille d'accueil. Si vous avez un bébé, votre période d'inscription spéciale commence le jour de la naissance du bébé et la couverture peut être antidatée à la date de naissance / d'adoption du bébé. HHS a fait une période d'inscription spéciale similaire applicable aux personnes dont la structure familiale change pour d'autres raisons, y compris le divorce ou le décès d'une personne à charge. Notez que si la naissance d'un bébé est un événement éligible, la grossesse ne l'est pas (sauf à New York et dans le Connecticut, où les lois des États prévoient une période d'inscription spéciale lorsqu'une femme découvre qu'elle est enceinte).

Mariage. Si vous vous mariez, votre période d'inscription spéciale de 60 jours commence le jour de votre mariage et la couverture entrera en vigueur le premier du mois suivant votre adhésion, quelle que soit la date de votre adhésion. Cette règle a été resserrée pour exiger qu'au moins un conjoint ait déjà été couvert avant le mariage, à quelques exceptions près.

Devenir citoyen américain. Les nouveaux citoyens américains ont droit à une période d'inscription spéciale, bien qu'elle ne soit applicable que dans les échanges. Les plans hors échange ne sont pas tenus d'inscrire des personnes en raison de cet événement éligible, bien qu'ils puissent choisir de le faire.

Un déménagement permanent dans une zone où différents plans de santé sont disponibles. Le déménagement ne peut pas être temporaire, et au moins certains des plans de santé disponibles dans la nouvelle zone doivent être différents de ceux qui étaient disponibles dans votre emplacement précédent. HHS a précisé que le déménagement dans un hôpital pour un traitement dans un nouvel emplacement ne constitue pas un déménagement permanent. Et un déménagement permanent ne déclenchera une période d'inscription spéciale que si vous bénéficiez déjà d'une couverture essentielle minimale pendant au moins un des 60 jours. avant le déménagement. En d'autres termes, vous ne pouvez pas rester non assuré, puis obtenir une couverture en déménageant dans une nouvelle zone lorsque vous avez besoin de soins de santé (il existe des exceptions pour les personnes nouvellement libérées Écart de couverture Medicaid, ou retour aux États-Unis après avoir vécu à l'étranger).

Date de renouvellement du plan de santé individuel en dehors de l'inscription ouverte. Dans le cadre de l'ACA, les nouveaux plans fonctionnent sur une base d'année civile, et ils sont tous renouvelés en janvier. Mais les régimes grand-mère et acquis peuvent avoir des dates de renouvellement à tout moment de l'année. Si votre plan doit être renouvelé en dehors de l'inscription ouverte, vous êtes autorisé à passer à un plan compatible ACA au lieu de renouveler votre plan existant.

Une erreur ou un problème dans le processus d'inscription qui n'était pas la faute de la personne inscrite (c.-à-d., Il a été causé par l'échange, ou par un assistant d'inscription ou la compagnie d'assurance maladie). L'échange et / ou le transporteur peuvent réinscrire le demandeur en dehors de l'inscription ouverte afin de résoudre le problème.

Votre régime parrainé par l'employeur devient inabordable ou n'offre plus une valeur minimale. Pour 2020, les régimes parrainés par l'employeur sont considérés comme abordables tant que la part de la prime de l'employé (pour la seule couverture de l'employé - sans compter le coût pour couvrir les personnes à charge) ne dépasse pas 9,78% du revenu du ménage. Si le régime d'un employeur devient inabordable en milieu d'année (soit parce que la prime de l'employé augmente, soit parce que le revenu de l'employé diminue), l'employé a accès à une période d'inscription spéciale. La période d'inscription spéciale s'applique également si le régime parrainé par l'employeur réduit les prestations de telle sorte qu'il ne couvre plus au moins 60% des coûts moyens de l'adhérent (c.-à-d. La valeur minimale).

Vous êtes dans l'écart de couverture dans un État qui n'a pas élargi Medicaid et votre revenu augmente à au moins 100% du niveau de pauvreté. Les subventions de prime dans l'échange ne sont pas disponibles pour toute personne dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté. Dans les États qui n'ont pas étendu Medicaid, les personnes dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté qui ne sont pas éligibles à Medicaid selon les directives existantes n'ont pas d'accès réaliste à l'assurance maladie. Si leurs revenus augmentent au cours de l'année pour les rendre éligibles aux subventions de primes, ils peuvent s'inscrire à ce moment-là.

Vos revenus changent et vous rend nouvellement éligible aux subventions. De 2014 à 2019, cette période d'inscription spéciale n'a été disponible que pour les personnes qui avaient déjà un plan dans l'échange. [Et il y a aussi une période d'inscription spéciale pour les personnes déjà inscrites à un plan via l'échange si leur revenu change et les rend nouvellementinéligiblepour les subventions.] Mais avant 2020, il n'y avait aucun moyen pour les personnes bénéficiant d'une couverture hors bourse de passer à un plan d'échange - avec des subventions de primes - si elles subissaient un changement de revenu en milieu d'année qui les rendait éligibles à des subventions. Mais HHS a publié de nouvelles règles en 2019 (qui entreront en vigueur en 2020) qui permettent à une personne bénéficiant d'une couverture hors bourse de passer à un plan dans l'échange si son revenu passe à un niveau éligible à une subvention (cette période d'inscription spéciale est facultative pour l'État -exécuter des échanges, il peut donc ne pas être disponible dans tous les États). Le passage à l'échange permet à la personne de réclamer sa subvention, mais les inscrits doivent également garder à l'esprit que chaque fois qu'ils passent à un nouveau plan en milieu d'année, ils ' ll devra recommencer avec une nouvelle franchise et un montant maximum sur le nouveau plan. Donc, dans certaines situations, il sera logique de passer à l'échange, tandis que dans d'autres, ce ne sera pas le cas. La période d'inscription spéciale déclenchée par un changement de revenu qui rend une personne nouvellement éligible ou nouvellement inadmissible aux subventions de prime n'est disponible que si la personne était déjà inscrite à une couverture essentielle minimale (en échange ou hors bourse) avant le revenu. changement. Il n'est pas disponible si la personne n'était auparavant pas assurée (sauf si elle était dans l'écart de couverture Medicaid, comme décrit ci-dessus).

Vous avez déjà un plan d'échangeet le plan «viole substantiellement» son contrat avec vous. Il existe un processus officiel pour documenter la violation matérielle et demander une période d'inscription spéciale pour passer à un plan différent.

Si vous ne vivez pas un événement éligible, la seule fois où vous pouvez vous inscrire à un plan de marché individuel est l'inscription ouverte, avec une couverture en vigueur au mois de janvier suivant. Cela s'applique à tous les principaux plans médicaux individuels, y compris ceux vendus dans l'échange ainsi que les plans vendus en dehors de l'échange.[Les plans qui ne sont pas réglementés par l'ACA peuvent être achetés toute l'année, mais ils impliquent généralement une souscription médicale ou ne conviennent pas pour servir de couverture autonome, ou les deux.]