L'interdiction par l'ACA des maximums annuels et à vie des prestations comporte des mises en garde

L'une des protections des consommateurs dans la Loi sur les soins abordables est l'interdiction des maximums annuels et à vie. Les maximums de prestations à vie ne sont plus autorisés du tout, même dans les régimes bénéficiant de droits acquis. Les limites des prestations annuelles peuvent toujours s'appliquer aux régimes individuels bénéficiant de droits acquis, mais pas aux régimes collectifs.

Cela signifie que les consommateurs ne courent plus le risque de se retrouver dans le besoin d'un traitement contre le cancer avec un régime de soins de santé doté d'un plafond de prestations à vie de 300 000 $. Et les personnes souffrant de problèmes de santé chroniques et complexes ne risquent plus d'être expulsées de leur régime lorsque leurs factures médicales totales atteignent un certain seuil.

Mais il y a quelques mises en garde qu'il est important de comprendre.

Bienfaits essentiels pour la santé

Lorsque l'ACA a été rédigée, les législateurs ont déterminé qu'il y avait dix types de soins considérés comme essentiels. Ils les ont qualifiés de prestations de santé essentielles et tous les régimes individuels et en petit groupe dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard doivent inclure une couverture pour eux (les soins dentaires pédiatriques sont l'un des avantages de santé essentiels, mais les règles sont différentes pour la couverture dentaire pédiatrique).

La restriction sur les plafonds des prestations viagères et annuelles ne s'applique qu'aux prestations de santé essentielles. Certes, pratiquement tous les soins médicalement nécessaires relèvent des prestations de santé essentielles, car certaines des catégories sont assez larges (par exemple, les soins ambulatoires sont l'un des bienfaits essentiels pour la santé et les soins hospitaliers en sont un autre).

Mais à titre d'exemple, les services dentaires pour adultes ne sont pas considérés comme un avantage de santé essentiel en vertu de l'ACA. Il est très rare de trouver un régime de soins de santé qui comprend une couverture dentaire adulte intégrée, mais ils existent. Cependant, de tels régimes peuvent plafonner les prestations annuelles et à vie des services dentaires pour adultes, car ce n'est pas l'un des avantages essentiels pour la santé.

Questions de réseau

L'interdiction de l'ACA sur la durée de vie et les limites de prestations annuelles s'applique à la fois aux soins en réseau et hors réseau.Mais les plans de santé ne sont pas tenus de couvrir les soins hors réseau.S'ils le font, cependant, ils ne peuvent pas imposer une limite en dollars sur les prestations annuelles ou viagères.

Les plans HMO ne couvrent généralement que les soins reçus des fournisseurs du réseau, sauf dans le cas d'une urgence qui survient en dehors de la zone de service du plan, ou lorsque l'installation d'urgence la plus proche ne fait pas partie du réseau du HMO. Mais pour les soins non urgents reçus en dehors du réseau d'un HMO, le patient sera généralement responsable de la totalité de la facture.

Les plans PPO couvrent généralement les soins hors réseau, mais avec une franchise plus élevée et une limite maximale pour le patient. En vertu des règles fédérales, tous les régimes de santé sans droits acquis et sans grand-mère sont tenus de plafonner les frais remboursables pour une seule personne à un maximum de 8550 $ en 2021, mais cela ne s'applique qu'aux soins en réseau. Les patients qui choisissent de sortir du réseau ou qui utilisent par inadvertance un fournisseur autre que le réseau peuvent se retrouver avec des frais beaucoup plus élevés. Il est également devenu plus courant ces dernières années que les plans de PPO aient une exposition personnelle illimitée pour les traitements reçus en dehors du réseau du plan. Mais si le régime couvre les soins hors réseau pour des prestations de santé essentielles, il ne peut pas imposer un maximum de prestations viagères ou annuelles.

Notez qu'il est important de comprendre la distinction entre les plafonds de prestations et les plafonds directs; un plafond de prestations est le montant maximum que la compagnie d'assurance paiera, et c'est ce qui n'est plus permis. Le plafond à payer est le maximum que la patiente aurait à payer au cours d'une année donnée, quel que soit le montant total de ses réclamations; c'est ce qui est plafonné à 8550 $ en 2021 pour les soins en réseau pour les prestations de santé essentielles (ce montant est ajusté chaque année par le ministère de la Santé et des Services sociaux, le montant mis à jour étant publié annuellement dans l'avis de prestations et paramètres de paiement). Il s'agit du montant maximal autorisé pour les bienfaits essentiels pour la santé dans le réseau. Mais les plans peuvent avoir des limites beaucoup plus basses, et beaucoup le font.

Il peut encore y avoir des limites, elles ne peuvent tout simplement pas être en dollars

L'interdiction de l'ACA sur les limites à vie et annuelles des prestations de santé essentielles s'applique aux limites exprimées en dollars. Ainsi, les régimes de santé ne peuvent plus avoir un plafond de prestations viagères de 3 000 000 $, par exemple, ou un plafond de prestations annuelles de 500 000 $.

Mais les régimes de santé peuvent toujours imposer et imposent d'autres limites à la quantité de soins qu'ils couvriront. Par exemple, un plan peut indiquer qu'il fournira 20 visites de physiothérapie par an ou 60 jours d'infirmières qualifiées par an. Même lorsque les soins en question relèvent de l'une des désignations de prestations de santé essentielles, les transporteurs peuvent limiter la couverture. Ils ne peuvent tout simplement pas le faire avec une limite exprimée en dollars. Donc, ils ne pourraient pas dire que vous ne pouvez avoir que 2000 $ de physiothérapie par an, malgré le fait qu'ils peuvent dire que vous ne pouvez avoir que 20 visites couvertes chez un physiothérapeute au cours de l'année.

Les règles ne s'appliquent pas aux régimes non réglementés par l'ACA

Bien que l'interdiction des plafonds de prestations s'applique à presque tous les principaux régimes de santé médicale, elle ne s'applique pas aux régimes qui ne sont tout simplement pas réglementés par l'ACA. Cela comprend des éléments comme les régimes de santé à court terme, les régimes ministériels de partage des soins de santé, les régimes d'indemnisation fixe (qui sont, par définition, des régimes qui imposent des plafonds de prestations) et les régimes de soins primaires directs. Ces types de plans - dont certains ne sont même pas considérés comme une assurance maladie - ne sont pas réglementés par l'ACA et ne sont donc pas affectés par ses règles. Ils peuvent et continuent d'imposer des plafonds sur le montant qu'ils paieront pour des services particuliers, ou au cours d'une année donnée, ou pendant la durée de vie d'un assuré.