Qu'est-ce que la couverture minimale essentielle et pourquoi est-ce important?

Vous avez peut-être entendu le terme couverture minimale essentielle et vous savez peut-être qu'il découle de la Loi sur les soins abordables (ACA). Mais si vous êtes comme la plupart des gens, vous vous demandez peut-être en quoi il diffère des autres termes courants, tels que «couverture conforme à l'ACA» et «valeur minimale». Voyons donc ce que signifie avoir une couverture minimale essentielle et pourquoi c'est important.

Que signifie «couverture essentielle minimale»?

La couverture essentielle minimale est définie comme la couverture jugée acceptable pour remplir la disposition de responsabilité partagée individuelle de l'ACA - c'est-à-dire le mandat individuel. En d'autres termes, tant que vous aviez une couverture minimale essentielle en place de 2014 à 2018, vous n'étiez pas assujetti à la pénalité de mandat individuel de l'ACA Même si vous n'aviez pas de couverture essentielle minimale, vous n'étiez pas assujetti à la pénalité si vous êtes admissible à une exemption, mais ce n'est pas la même chose que d'avoir une couverture essentielle minimale (par exemple, les personnes bénéficiant d'une couverture ministérielle de partage des soins de santé étaient exemptées de la pénalité pour mandat individuel, mais les régimes ministériels de partage des soins de santé ne sont pas une couverture essentielle minimale) .

Il y a toujours un mandat individuel en 2019 et au-delà, mais il n'y a plus de pénalité pour non-conformité, sauf si vous habitez dans le district de Columbia, le New Jersey, le Massachusetts, la Californie ou le Rhode Island. Cependant, le concept de la couverture minimale essentielle est toujours importante, car il existe plusieurs circonstances dans lesquelles une personne doit avoir mis en place une couverture minimale essentielle avant un événement admissible pour qu'une période d'inscription spéciale soit déclenchée par l'événement admissible.

Et il est important de comprendre que la couverture ne doit pas nécessairement être conforme à l'ACA pour être considérée comme une couverture essentielle minimale.

Qu'est-ce qui compte comme couverture essentielle minimale?

Il existe une variété de régimes qui comptent comme une couverture essentielle minimale et qui satisfont ainsi au mandat individuel de l'ACA. Si vous aviez l'un des types d'assurance suivants de 2014 à 2018, vous étiez considéré comme couvert et non assujetti à une pénalité fiscale pour non-assuré. Et si vous en avez un avant l'un des événements admissibles qui nécessitent une couverture préalable, vous serez admissible à une période d'inscription spéciale:

• Couverture fournie par un employeur, y compris la couverture COBRA et les régimes de santé des retraités
• Couverture que vous avez obtenue via l'échange ACA dans votre état
• Couverture dans le cadre d'un programme de santé de base ACA (seuls le Minnesota et New York ont ​​de tels plans)
• Couverture conforme à l'ACA que vous avez obtenue en dehors de la bourse (directement de l'assureur, ou via un agent ou un courtier)
• Plans de santé grand-mère (les plans sont entrés en vigueur après la signature de l'ACA en mars 2010, mais avant l'entrée en vigueur de l'essentiel des dispositions de l'ACA en 2014). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, mais ils ont été autorisés à rester en place dans de nombreux États. Les compagnies d'assurance ne sont pas tenues de continuer à renouveler les plans de grand-mère et peuvent choisir de les résilier à la place et de fournir aux assurés un option pour passer à une couverture compatible ACA.
• Plans de santé avec droits acquis (les plans étaient déjà en vigueur lorsque l'ACA a été promulguée en mars 2010 et n'ont pas été considérablement modifiés depuis lors). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, mais ils sont autorisés à rester en place indéfiniment, dans tous les États. Les assureurs ont la possibilité de les interrompre, cependant, il n'y a donc jamais aucune garantie que ces plans continueront d'être disponibles au fil du temps.
• Une assurance maladie étudiante conforme à l'ACA ou une assurance maladie étudiante auto-assurée qui a été approuvée comme couverture essentielle minimale. Tous les plans de santé des étudiants doivent être conformes à l'ACAs'ils sont fournis aux élèves d'une école par une compagnie d'assurance. Si l'école assure elle-même son plan de santé étudiant, la couverture ne doit pas nécessairement être conforme à l'ACA, mais ces écoles peuvent choisir de rendre leur plan conforme à l'ACA et de le faire certifier comme couverture essentielle minimale.
• Medicare Part A ou Medicare Advantage (vous pouvez également avoir Medicare Part B, Medicare Part D ou un plan Medigap, mais ce ne sont pas les parties considérées comme une couverture essentielle minimale)
• Couverture du programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP)
• La plupart des couvertures Medicaid. Certains types de couverture Medicaid ne sont pas techniquement considérés comme une couverture essentielle minimale, notamment Pregnancy Medicaid, Medically Needy Medicaid et CHIP Unborn Child. Mais en vertu des nouvelles règles fédérales émises en 2019, ces types de couverture remplissent l'exigence de couverture préalable dans le cas d'un événement admissible qui exige que la personne ait été couverte avant l'événement admissible afin d'être admissible à une période d'inscription spéciale.
• Couverture TRICARE (militaire), couverture du programme de soins de santé du fonds non affecté et couverture complète de l'Administration des anciens combattants (VA)
• Assistance médicale aux réfugiés
• La plupart des états de couverture de pool à haut risque (dans les États qui exploitent encore des pools à haut risque)

Certains types de couverture minimale essentielle sont conformes à l'ACA, y compris les régimes parrainés par l'employeur en vigueur depuis le début de 2014 (bien que les règles de l'ACA soient différentes pour les grands et les petits régimes collectifs), et les régimes de marché individuels qui sont entrés en vigueur en janvier 2014 ou plus tard.

Mais d'autres types de couverture minimale essentielle ne sont pas conformes à l'ACA, ou n'étaient pas fortement réglementés par l'ACA. Cela comprend les régimes avec droits acquis et acquis, les pools à haut risque, Medicare et Medicaid (certaines dispositions de l'ACA s'appliquent à certains de ces types de couverture, mais pas dans la mesure où les régimes individuels et en petit groupe sont réglementés).

Ainsi, le fait que votre plan ne respecte pas les directives de conformité à l'ACA, ou soit antérieur à l'ACA, ne signifie pas nécessairement qu'il ne s'agit pas d'une couverture essentielle minimale. En cas de doute, vérifiez auprès de votre administrateur de régime pour en être sûr.

Qu'est-ce qui ne compte pas comme couverture essentielle minimale?

En général, une couverture qui n'est pas complète n'est pas considérée comme une couverture essentielle minimale. Ainsi, les régimes conçus pour compléter une autre couverture ou pour ne fournir que des prestations limitées ne sont pas considérés comme une couverture essentielle minimale.

Si vous comptez sur l'un de ces régimes comme seule couverture, vous ne serez pas admissible à une période d'inscription spéciale si vous rencontrez un événement admissible qui nécessite une couverture préalable (la plupart d'entre eux le font). Et vous serez probablement soumis à la disposition de responsabilité partagée si vous vivez à Washington DC, Massachusetts, New Jersey, Californie, Vermont ou Rhode Island.

Voici des exemples de plans qui ne sont pas une couverture essentielle minimale:

• Tout ce qui est considéré comme un «avantage excepté» en vertu de l'ACA, ce qui signifie qu'il n'est pas réglementé par la loi sur la réforme des soins de santé. Cela comprend la couverture individuelle des soins dentaires et de la vue, les régimes à indemnité fixe, les suppléments d'accident, les régimes de maladies graves, la couverture des accidents du travail, etc. En général, les prestations exceptées n'ont jamais été conçues pour servir de source unique de couverture pour une personne. censé compléter un «vrai» régime d'assurance maladie.
• Plans d'assurance maladie à court terme, y compris la couverture à court terme offerte aux volontaires du Corps de la paix récemment revenus. Même si les plans de santé à court terme peuvent désormais durer jusqu'à trois ans (y compris les renouvellements) dans de nombreux États, la résiliation d'un plan à court terme ne déclenche pas une période d'inscription spéciale de perte de couverture. Ainsi, une personne perdant une couverture à court terme ne pourrait pas souscrire à une couverture conforme à l'ACA avant la prochaine période d'inscription ouverte annuelle.
• Certains plans Medicaid à prestations limitées (la couverture est limitée uniquement à la planification familiale, ou uniquement aux soins liés à la grossesse, ou uniquement aux soins d'urgence, etc.). Comme indiqué ci-dessus, HHS a modifié les règles pour permettre à ces plans de compter comme " couverture antérieure "dans les situations où une personne subit un événement admissible qui nécessite une couverture préalable afin de déclencher une période d'inscription spéciale. Mais la distinction est toujours importante, car une personne éligible uniquement à une couverture non-MEC Medicaid est également éligible à des subventions de prime pour compenser le coût d'un plan privé acheté dans l'échange (si son revenu la rend éligible), alors qu'une personne éligible à couverture minimale essentielle Medicaid ne serait éligible à aucune subvention dans l'échange.
• Couverture AmeriCorps (mais les membres AmeriCorps sont admissibles à une période d'inscription spéciale - au début et à la fin de leur service - pendant laquelle ils peuvent s'inscrire à un plan conforme à l'ACA dans l'échange de leur État)

La valeur minimale signifie-t-elle la même chose que la couverture essentielle minimale?

La valeur minimale et la couverture essentielle minimale sont les deux termes qui ont été introduits avec l'ACA. Et bien qu'ils sonnent similaires, ils ont des significations différentes.

Comme décrit ci-dessus, la couverture minimale essentielle est une couverture qui remplit le mandat individuel de l'ACA et une couverture qui satisfait aux exigences de couverture antérieures lorsqu'un événement admissible nécessite une couverture préalable afin de déclencher une période d'inscription spéciale.

La valeur minimale, cependant, a à voir avec le mandat d'employeur de la loi et avec l'admissibilité à des subventions de primes dans l'échange lorsqu'une personne a accès à un régime offert par un employeur de toute taille.

En vertu de l'ACA, les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein sont tenus d'offrir une assurance maladie à leurs employés à temps plein (plus de 30 heures par semaine). Pour se conformer au mandat de l'employeur et éviter d'éventuelles pénalités fiscales, il existe deux règles de base qui s'appliquent en termes de couverture elle-même:

• Les primes doivent être abordables, ce qui signifie qu'elles ne coûtent pas plus de 9,78% du revenu du ménage à l'employé en 2020, pour la seule couverture de l'employé (ce seuil passera à 9,83% du revenu du ménage en 2021). le coût d'ajout des membres de la famille au régime n'est pas pris en considération lors de la détermination de l'abordabilité.
• La couverture doit fournirvaleur minimum, ce qui signifie qu'il couvrira au moins 60% des frais médicaux pour une population moyenne et fournira une couverture «substantielle» pour les services hospitaliers et médicaux.

Bien que les petits employeurs (moins de 50 employés équivalents temps plein) ne soient pas tenus d'offrir une couverture, bon nombre d'entre eux le font.Et quelle que soit la taille de l'employeur, si un employé se voit offrir une couverture considérée comme abordable (pas plus de 9,78% du revenu du ménage en 2020 - 9,83% en 2021 - pour la seule protection de l'employé) et qui offre une valeur minimale, l'employé n'est pas admissible à des subventions de primes pour compenser le coût d'un plan de marché individuel dans l'échange. Les membres de la famille de l'employé ne sont pas non plus admissibles à des subventions, à condition qu'ils soient autorisés à adhérer au plan parrainé par l'employeur, quel que soit le montant il en coûterait pour obtenir une couverture familiale dans le cadre du régime de l'employeur. Ainsi, si l'employé et / ou sa famille souhaitaient refuser l'offre de protection de l'employeur et obtenir leur propre plan souscrit à titre privé, ils devraient payer le plein tarif tant que l'offre de protection de l'employeur est considérée comme abordable et offre une valeur minimale.

Les grands employeurs offrent généralement des régimes qui offrent une valeur minimale, à la fois parce que les régimes parrainés par l'employeur ont tendance à être assez solides et parce que les employeurs veulent éviter la pénalité liée au mandat de l'employeur. La couverture parrainée par l'employeur est également considérée comme une couverture essentielle minimale, mais il est clair que les deux termes ont des significations différentes.

Couverture essentielle minimale par rapport aux avantages essentiels pour la santé

«Bienfaits essentiels pour la santé» est un autre terme qui a été créé par l'ACA et qui est souvent confondu avec le concept de couverture essentielle minimale (et de valeur minimale). Les prestations de santé essentielles font référence à un ensemble de dix catégories de couverture qui doivent être incluses dans tous les régimes de santé individuels et en petit groupe dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard.

Tous les plans de santé individuels et en petit groupe dont la date d'entrée en vigueur est 2014 ou plus tard sont considérés comme une couverture essentielle minimale. Et les plans pour petits groupes sont également conformes aux exigences de valeur minimale. Mais comme indiqué ci-dessus, la portée des plans qui sont considérés comme une couverture essentielle minimale et qui offrent une valeur minimale va bien au-delà des plans individuels et en petit groupe conformes à l'ACA.

Ainsi, les régimes qui doivent inclure une couverture pour les prestations de santé essentielles sont également considérés comme une couverture essentielle minimale (et les régimes pour petits groupes fournissent également une valeur minimale). Mais il existe de nombreux plans considérés comme une couverture minimale essentielle qui ne doivent pas nécessairement couvrir les prestations de santé essentielles. Et les plans de santé pour les grands groupes ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles (bien que la plupart le fassent), mais doivent se conformer aux exigences de valeur minimale.