Aperçu de l'assurance maladie catastrophique

L'assurance maladie catastrophique est un type spécifique de couverture santé défini en vertu de la Loi sur les soins abordables. Avant l'ACA, la «couverture catastrophique» était un terme générique qui désignait tout type de plan de santé avec des coûts directs élevés et une couverture limitée pour les besoins de santé courants. Mais l'ACA a créé des plans de santé catastrophiques comme un nouveau type de plan disponible sur le marché individuel. Tel que défini par l'ACA, les plans catastrophiques ne sont pas disponibles en tant que couverture parrainée par l'employeur.

Plans catastrophiques: ce qu'ils couvrent et comment ils fonctionnent

Les plans catastrophiques serviront de filet de sécurité financière au cas où vous auriez des frais médicaux très élevés au cours de l'année. Ils comprennent également les mêmes prestations de soins préventifs entièrement couvertes que tous les plans conformes à l'ACA, ainsi que trois visites de bureau non préventives par an, couvertes par des copay.

Et bien que la plupart des services soient comptabilisés dans la franchise jusqu'à ce que vous la respectiez, les prestations de santé essentielles sont couvertes sur tous les plans catastrophiques («couvert» signifie que les coûts sont pris en compte dans la franchise jusqu'à ce que vous la remplissiez, puis le régime de santé paie le reste des vos besoins essentiels en matière de soins de santé pour le reste de l'année).

Mais à part les soins préventifs spécifiques et jusqu'à trois visites de bureau non préventives, vous devez respecter votre franchise avant que votre plan de santé catastrophique commence à payer vos soins (bien que vous puissiez payer les tarifs négociés du plan de santé pendant cette période. , au lieu d'avoir à payer le montant total facturé par le prestataire médical).

Et la franchise sur un plan de santé catastrophique est si élevée que la plupart des inscrits ne la respectent pas dans une année donnée. C'est égal au maximum annuel des dépenses personnelles, donc pour les plans de santé 2020, il est de 8150 $. Cela signifie qu'il n'y a pas de coassurance sur les plans catastrophiques - une fois que vous atteignez la franchise, le plan commencera à payer 100% de vos services couverts pour le reste de l'année.

Donc, si vous vous retrouvez avec une année où vous avez des frais médicaux très élevés, votre plan catastrophique entrera en vigueur et commencera à payer vos dépenses. Et accumuler plus de 8 150 $ en frais médicaux est beaucoup plus facile que vous ne le pensez. Tout type de soins hospitaliers en milieu hospitalier est presque garanti pour vous y amener, de même que de nombreuses procédures ambulatoires.

Qu'est-ce qui définit un plan de santé catastrophique

Assurance maladie catastrophique offerte sur les bourses d'assurance maladie de l'Affordable Care Act (et en dehors des bourses):

• Limites qui peuvent s'inscrire. Tout le monde n'est pas éligible pour acheter un plan catastrophique.
• Les subventions aux primes ne peuvent pas être utilisées pour aider à payer les primes mensuelles.
• A une franchise très élevée, égale à la limite maximale autorisée pour les déboursés. [L'ACA exige que le gouvernement fédéral fixe une limite à la hauteur des plafonds à payer pour les régimes de santé. Cela change chaque année, donc les franchises des régimes de santé catastrophiques changent également chaque année. En 2014, il était de 6 350 $, mais il est passé à 8 150 $ en 2020.]
• Couvre tous les bienfaits essentiels pour la santé, y compris certains soins préventifs sans frais supplémentaires.
• Couvre trois visites de bureau de soins primaires non préventives chaque année avec une quote-part (à part cela, le membre paie ses propres frais jusqu'à ce que la franchise soit atteinte).

Les franchises sur les régimes de santé catastrophiques ont tendance à être beaucoup plus élevées que les franchises sur d'autres régimes, bien qu'il soit courant de voir des régimes en bronze avec des maximums et des franchises similaires qui sont presque aussi élevés (les régimes en bronze ont souvent des franchises légèrement inférieures, puis un certain niveau de coassurance jusqu'à ce que le maximum de remboursement soit atteint, alors que la franchise sur un plan catastrophique utilise le maximum de remboursement).

Une fois que vous avez payé suffisamment de votre poche pour couvrir la franchise, le plan de santé catastrophique commencera à payer 100% de vos dépenses de soins de santé couvertes, tant que vous restez dans le réseau.

Qu'est-ce qu'une dépense de santé couverte? Un plan catastrophique doit couvrir les mêmes avantages de santé essentiels que tous les autres plans de santé Obamacare doivent couvrir. Par exemple, il doit payer les soins médicalement nécessaires comme les visites chez le médecin, les analyses de sang, les soins de maternité, les soins de santé mentale et le traitement de la toxicomanie. Cependant, il ne commencera pas à payer ces avantages tant que vous n’aurez pas payé votre franchise.

Il existe deux exceptions à cette règle:

• L’assurance maladie catastrophique doit payer les soins de santé préventifs même si vous n’avez pas payé votre franchise. Cela comprend des choses comme votre vaccin antigrippal annuel, la mammographie de dépistage, la visite chez la femme et la contraception.
• Les régimes de santé catastrophiques doivent payer pour que vous voyiez votre fournisseur de soins primaires trois fois par an sans avoir à payer la franchise au préalable. Mais ils peuvent vous demander de payer une quote-part pour ces visites.

Qui peut acheter un plan catastrophique?

Seules certaines personnes peuvent souscrire une assurance maladie catastrophique sur le marché de l'assurance individuelle. Vous devez être âgé de moins de 30 ans ou bénéficier d'une exemption pour difficultés (qui comprend des exemptions d'abordabilité) de la pénalité de mandat individuel de l'ACA. Le gouvernement fédéral a élargi la liste des circonstances qui rendent les gens admissibles aux exemptions pour difficultés financières, de sorte que plus de gens que jamais auparavant sont en mesure d'acheter des plans catastrophiques.

Et même si la pénalité fédérale pour non-assurance a été éliminée après la fin de 2018, une exemption est toujours nécessaire pour souscrire à un régime catastrophique si vous avez 30 ans ou plus. Voici la page sur HealthCare.gov où vous pouvez trouver le formulaire d'exemption.

Coût

Si vous avez droit à une subvention de prime pour vous aider à payer vos primes mensuelles d'assurance maladie, vousne peut pas utiliser cette subvention avec un plan de santé catastrophique. Vous devez choisir un forfait bronze, argent, or ou platine pour utiliser la subvention.

Certains plans de bronze ont des franchises presque aussi élevées que les plans catastrophiques (et des frais totaux qui sont égaux à ceux des plans catastrophiques), mais aucune couverture pour les visites de soins primaires non préventives avant la franchise. Bien que les subventions aux primes ne puissent pas être utilisées dans le cadre de plans catastrophiques, un jeune en bonne santé qui ne peut pas prétendre à des subventions de primes pourrait trouver qu'un plan catastrophique est une meilleure affaire qu'un plan bronze.

Bien que les plans de bronze aient tendance à avoir des maximums remboursables qui sont les mêmes que les plans catastrophiques, les plans catastrophiques sont généralement moins chers. Cela est dû en grande partie au fait que les plans catastrophiques sont mis en commun séparément pour les calculs d'ajustement des risques (voici le rapport d'ajustement des risques 2018; vous pouvez voir que les plans catastrophiques ne partagent que les dollars d'ajustement des risques avec d'autres plans catastrophiques). Les plans Bronze ont tendance à être sélectionnés par des candidats en assez bonne santé, mais cela signifie que les assureurs ayant adhéré à un plan Bronze important doivent généralement envoyer de l'argent (via le programme d'ajustement des risques) aux assureurs qui ont tendance à recruter des personnes moins en bonne santé, qui peuvent choisir l'argent, l'or ou plans de santé Platine. Mais les plans catastrophiques, qui ont également tendance à être sélectionnés par des personnes jeunes et en bonne santé, n'ont pas à envoyer d'argent d'ajustement du risque pour équilibrer le risque dans les plans au niveau du métal. Cela aide à maintenir les prix plus bas pour les plans catastrophiques.

Bénéfice caché de l'assurance maladie catastrophique

Même si vous ne dépensez pas suffisamment en soins de santé pour faire face à la franchise de votre régime de soins de santé catastrophique, vous paierez toujours moins sur les frais médicaux remboursables avec un régime de catastrophe que si vous n’aviez aucune couverture d’assurance maladie. Un plan catastrophique peut être un plan HMO, PPO, EPO ou POS. Ces plans négocient tous des tarifs réduits avec les médecins, les hôpitaux, les laboratoires et les pharmacies qui font partie de leur réseau de fournisseurs. En tant qu'abonné au plan de santé catastrophique, vous bénéficiez de ces tarifs réduits avant même d'avoir payé votre franchise.

Voici un exemple. Supposons que vous n’ayez pas encore atteint la franchise de 8 150 $ de votre plan catastrophique. Vous vous blessez la cheville et avez besoin d'une radiographie de la cheville. Le tarif affiché pour votre radiographie est de 200 $. Sans votre assurance maladie catastrophique, vous auriez à payer 200 $ de votre poche. Disons maintenant que le taux d'actualisation en réseau pour les membres du régime de santé est de 98 $. Étant donné que vous êtes membre du plan de santé et que vous utilisez une installation de radiographie en réseau, vous n'aurez qu'à payer le tarif réduit de 98 $. Vous paierez 102 $ de moins que ce que vous auriez payé si vous n’étiez pas assuré.

Méfiez-vous lorsque vous magasinez pour une assurance maladie catastrophique

Il est facile de faire l’erreur de penser qu’un régime d’assurance maladie catastrophique est la même chose qu’un régime de santé à franchise élevée (HDHP). Après tout, un plan catastrophique a une franchise élevée, il doit donc s'agir d'un plan de santé à franchise élevée, non?

Mal.

Une HDHP qualifiée est un type d'assurance maladie très spécifique conçu pour être utilisé avec un compte d'épargne santé. Découvrez la différence entre un HDHP et un plan catastrophique, et ce qui pourrait arriver si vous achetez un plan catastrophique alors que vous pensiez acheter un HDHP.