Eric Audras ONOKY / Getty Images
La sélection adverse dans l’assurance maladie se produit lorsque des personnes plus malades, ou celles qui présentent un risque plus élevé pour l’assureur, souscrivent à une assurance maladie alors que les personnes en meilleure santé ne l’achètent pas. Une sélection défavorable peut également se produire si les personnes les plus malades souscrivent à une assurance maladie plus importante ou à des régimes de santé plus solides, tandis que les personnes en meilleure santé achètent moins de couverture.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesLa sélection défavorable expose l'assureur à un risque plus élevé de perdre de l'argent par le biais de réclamations qu'il ne l'avait prédit. Cela se traduirait par des primes plus élevées, ce qui, à son tour, entraînerait davantage de sélection adverse, car les personnes en meilleure santé choisissent de ne pas acheter une couverture de plus en plus chère. Si l'antisélection était autorisée à se poursuivre sans contrôle, la «spirale de la mort» qui en résulterait ferait en sorte que les compagnies d'assurance maladie deviendraient non rentables et finiraient par faire faillite.
Comment fonctionne la sélection défavorable
Voici un exemple grossièrement simplifié. Disons qu’une compagnie d’assurance maladie vendait un abonnement à un régime de soins de santé pour 500 $ par mois. Les hommes de 20 ans en bonne santé pourraient examiner cette prime mensuelle et penser: «Heck, si je ne suis pas assuré, je ne vais probablement pas dépenser 500 $ toute l’année en soins de santé. Je ne vais pas gaspiller mon argent avec des primes mensuelles de 500 $ alors que les chances d’avoir besoin d’une intervention chirurgicale ou d’une intervention médicale coûteuse sont si faibles. »
Pendant ce temps, une personne de 64 ans atteinte de diabète et de maladie cardiaque est susceptible de regarder la prime mensuelle de 500 $ et de penser: «Wow, pour seulement 500 $ par mois, cette compagnie d'assurance maladie paiera la majeure partie de mes factures de soins de santé pour le an! Même après avoir payé la franchise, cette assurance est toujours une bonne affaire. Je l’achète! »
Cette sélection adverse se traduit par une adhésion au régime de santé composée principalement de personnes ayant des problèmes de santé qui pensaient dépenser probablement plus de 500 $ par mois si elles devaient payer leurs propres factures de soins de santé. Parce que le plan de santé ne prend que 500 $ par mois et par membre, mais paie plus de 500 $ par mois et par membre en réclamations, le plan de santé perd de l'argent. Si la compagnie d’assurance maladie ne fait rien pour empêcher cette sélection adverse, elle finira par perdre tellement d’argent qu’elle ne pourra pas continuer à payer les réclamations.
La capacité de l'assureur ACA Limited à empêcher une sélection défavorable
Les compagnies d'assurance maladie peuvent éviter ou décourager la sélection adverse de plusieurs façons. Cependant, les réglementations gouvernementales empêchent les assureurs maladie d'utiliser certaines de ces méthodes et limitent l'utilisation d'autres méthodes.
Dans un marché de l'assurance maladie non réglementé, les compagnies d'assurance maladie utiliseraient la souscription médicale pour tenter d'éviter la sélection adverse. Au cours du processus de souscription, le souscripteur examine les antécédents médicaux, les données démographiques, les demandes antérieures et les choix de mode de vie du demandeur. Il tente de déterminer le risque auquel l'assureur devra faire face en assurant la personne qui demande une police d'assurance maladie.
L'assureur peut alors décider de ne pas vendre d'assurance maladie à une personne qui présente un risque trop élevé ou de facturer à une personne plus risquée des primes plus élevées que celles qu'il facture à une personne susceptible d'avoir moins de réclamations. De plus, une compagnie d'assurance maladie peut limiter son risque en imposant une limite annuelle ou à vie au montant de la couverture qu'elle fournit à quelqu'un, en excluant les conditions préexistantes de la couverture ou en excluant certains types de produits ou services de soins de santé coûteux de la couverture.
Aux États-Unis, la plupart des compagnies d'assurance maladie ne sont plus autorisées à utiliser la plupart de ces techniques, bien qu'elles aient été largement utilisées sur le marché individuel (hors groupe) avant 2014. The Affordable Care Act:
- interdit aux assureurs maladie de refuser de vendre une assurance maladie à des personnes souffrant de maladies préexistantes.
- interdit aux assureurs de facturer davantage aux personnes atteintes de maladies préexistantes que les personnes en bonne santé.
- exige que les régimes de santé individuels et en petits groupes couvrent un ensemble uniforme de prestations de santé essentielles; les régimes de santé ne peuvent pas exclure certains services ou produits de soins de santé coûteux de la couverture.
- interdit aux régimes de santé d'imposer des plafonds annuels ou à vie sur les services considérés comme des prestations de santé essentielles (les grands régimes de santé collectifs ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles - bien que la plupart le fassent - mais s'ils le font, ils ne peuvent pas imposer de plafonds à vie ou annuels les montants qu'ils paieront pour ces services).
- essentiellement éliminé la souscription médicale pour l'assurance maladie médicale complète (la souscription est toujours autorisée pour une couverture qui n'est pas réglementée par l'ACA, y compris des éléments tels que l'assurance maladie à court terme, les polices à prestations limitées et les plans Medigap souscrits après la fenêtre d'inscription initiale de la personne inscrite ). Pour les régimes conformes à l'ACA vendus sur les marchés des particuliers et des petits groupes, le tabagisme est le seul facteur lié à la santé / au mode de vie que les assureurs peuvent utiliser pour justifier de facturer à un demandeur une prime supérieure à la norme, bien que les États puissent modifier ou éliminer l'option. aux assureurs d'imposer une surtaxe sur le tabac.
Mais l'ACA a également été conçue pour aider les assureurs à prévenir la sélection indésirable
Bien que la loi sur les soins abordables ait éliminé ou restreint de nombreux outils utilisés par les assureurs-maladie pour prévenir la sélection adverse sur le marché individuel (et dans une certaine mesure, sur le marché des petits groupes), elle a mis en place d'autres moyens pour aider à prévenir une sélection adverse incontrôlée.
Une exigence pour maintenir la couverture
De 2014 à 2018, l'ACA a exigé que tous les résidents légaux des États-Unis aient une assurance maladie ou paient une pénalité fiscale. Cela a encouragé les personnes plus jeunes et en meilleure santé qui auraient autrement été tentées d'économiser de l'argent en se privant d'une assurance maladie pour s'inscrire à un plan de santé. S'ils ne se sont pas inscrits, ils ont fait face à une lourde pénalité fiscale.
La pénalité a été éliminée après la fin de 2018, cependant, à la suite de la loi sur les réductions d'impôt et l'emploi, qui a été promulguée à la fin de 2017. Le Congressional Budget Office a estimé que l'élimination de la pénalité pour mandat individuel entraînerait des primes de marché individuelles qui sont 10% plus élevés (chaque année) qu'ils ne l'auraient été si la pénalité avait continué. L'augmentation des primes (par rapport à ce qu'elles auraient été autrement) est le résultat direct de l'antisélection, car seules les personnes en bonne santé sont susceptibles d'abandonner leur couverture sans la menace d'une pénalité, ce qui se traduit par un groupe de personnes plus malade qui reste dans le pool d'assurance.
Il convient de noter que le nombre de personnes bénéficiant d'une couverture de marché individuelle achetée via les bourses d'assurance maladie est resté très stable, même après l'élimination de la pénalité pour mandat individuel (la plupart reçoivent des crédits d'impôt sur les primes, c'est-à-dire des subventions de primes, qui sont un élément crucial de la prévention des sélection et sont traités dans la section suivante). Mais le nombre de personnes qui paient le plein tarif pour une couverture individuelle du marché a considérablement diminué au cours des dernières années.
Dans DC et quatre États (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island et Californie), les résidents sont toujours tenus de maintenir une couverture santé ou de payer une pénalité sur leurs déclarations de revenus de l'État / du district. Ces États ont agi de leur propre chef pour prendre cette mesure afin de prévenir la sélection adverse sur leurs marchés d'assurance. [Au Massachusetts, l'exigence d'une couverture sanitaire est antérieure à l'ACA; il était largement considéré comme un modèle pour le mandat individuel de l'ACA. DC et les autres États ont imposé leurs propres mandats individuels après que le gouvernement fédéral a éliminé la sanction fédérale pour ne pas avoir une couverture minimale essentielle.]
Subventions aux primes
L'ACA fournit des subventions, sous forme de crédits d'impôt sur les primes, pour aider les personnes à revenus modérés à souscrire une assurance maladie dans les bourses d'assurance maladie. Une aide financière directe pour rendre la couverture santé abordable permet aux personnes en bonne santé de s'inscrire plus facilement à un plan de santé. Ce facteur est la principale raison pour laquelle les marchés individuels conformes à l'ACA n'ont pas été confrontés à une spirale de la mort, malgré des hausses de taux significatives en 2017 et 2018 (les taux s'étaient pour la plupart stabilisés en 2019 dans la majorité des États, à peine bougés pour 2020, et est resté assez stable à nouveau pour 2021). Les subventions aux primes augmentent pour suivre le rythme des primes, ce qui signifie que la couverture reste abordable pour les personnes admissibles à une subvention, quel que soit le niveau des prix de détail.
Malheureusement, il n'y a actuellement aucun mécanisme en place pour maintenir la couverture abordable pour les personnes qui ne sont pas admissibles à des subventions de prime; les personnes en bonne santé de cette population sont plus susceptibles d'abandonner leur couverture à mesure que les primes augmentent, et bien que les inscriptions subventionnées soient restées assez stables, les inscriptions parmi les personnes qui doivent payer le plein tarif ont considérablement diminué au cours des dernières années.
Fenêtres d'inscription limitées
L'ACA impose également des restrictions sur le moment où les gens sont autorisés à souscrire à un plan de santé du marché individuel afin que les gens ne puissent pas attendre pour souscrire une assurance maladie jusqu'à ce qu'ils soient malades et sachent qu'ils devront engager des dépenses de santé. Les gens ne sont autorisés à souscrire à une assurance maladie que pendant la période annuelle d'inscription ouverte chaque automne, ou pendant une période d'inscription spéciale limitée dans le temps déclenchée par certains événements de la vie comme la perte de l'assurance maladie professionnelle, le mariage ou le déménagement dans une nouvelle région. (et les règles subséquentes ont resserré les règlements relatifs à ces périodes d'inscription spéciales, exigeant une preuve de l'événement de qualification et, dans de nombreux cas, exigeant que la personne ait déjà une sorte de couverture en place avant l'événement de qualification).
Ces fenêtres d'inscription limitées s'appliquaient déjà à l'assurance maladie parrainée par l'employeur et à Medicare, mais des plans de marché individuels étaient disponibles toute l'année avant 2014, bien qu'avec une souscription médicale dans presque tous les États.
Dans la plupart des cas, la couverture ne prend pas effet immédiatement
La réglementation fédérale autorise une courte période d'attente entre le moment où une personne s'inscrit à l'assurance maladie et le moment où la couverture commence. La couverture prend effet le 1er janvier si une personne s'inscrit pendant la période d'inscription ouverte d'automne (qui s'étend du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États). Pour ceux qui s'inscrivent au cours d'une période d'inscription spéciale, la couverture est en vigueur soit le premier du mois suivant, soit le premier du deuxième mois suivant, selon les circonstances (dans le cas d'un nouveau bébé ou d'un enfant adopté, la couverture est antidatée au date de naissance ou d'adoption; toutes les autres inscriptions ont des dates effectives prévisionnelles).
Supplément de tabac
Bien que l'ACA ait éliminé presque toute la souscription médicale sur le marché individuel, elle permet aux assureurs maladie des marchés des particuliers et des petits groupes de facturer aux fumeurs des primes jusqu'à 50% plus élevées que les non-fumeurs. Cependant, certains États ont limité ou supprimé cette disposition.
Ratio de notation 3: 1 pour les candidats plus âgés
Bien que les primes sur les marchés des particuliers et des petits groupes ne puissent pas varier en fonction de l'état de santé ou du sexe, l'ACA permet aux assureurs maladie de facturer aux personnes âgées jusqu'à trois fois plus que ce qu'ils facturent aux jeunes. Les personnes âgées ont tendance à avoir plus de frais médicaux que les plus jeunes et présentent donc un risque plus élevé pour l'assureur.
Il existe cependant quelques États qui n'autorisent pas les assureurs à facturer trois fois plus aux personnes âgées qu'aux plus jeunes.
Différences de valeur actuarielle
L'ACA a établi des niveaux de couverture uniformes basés sur la valeur actuarielle, permettant aux assureurs de facturer plus pour les régimes de santé ayant une valeur actuarielle plus élevée. Dans presque tous les cas, les forfaits or coûtent plus cher que les forfaits bronze, de sorte que les consommateurs qui souhaitent la couverture plus robuste offerte par un forfait or doivent payer plus pour l'obtenir (notez qu'il existe des bizarreries de prix sur le marché individuel en raison du Trump. la décision de l'administration d'arrêter de rembourser les assureurs pour les réductions de partage des coûts; dans de nombreux États, les plans argent peuvent par conséquent être plus chers que certains plans or).
