Avez-vous essayé de souscrire à une assurance maladie uniquement pour être informé que vous n'êtes pas autorisé à souscrire une assurance maladie avant l'inscription ouverte? Si vous vous rendez chez un concessionnaire automobile pour acheter une voiture, le concessionnaire ne refuse pas de vous vendre une voiture avant novembre prochain.
Image de Caia / Getty ImagesMais avec la plupart des types d'assurance maladie, vous ne pouvez pas souscrire une police quand vous le souhaitez. Cela est vrai que vous essayiez d'acheter un plan de santé sur la bourse d'assurance maladie de l'Affordable Care Act dans votre état (ou directement par l'intermédiaire de l'assureur, en dehors de la bourse), de vous inscrire au plan proposé par votre employeur ou même de vous inscrire à Medicare. .
Les plans de santé limitent l'inscription à la période d'inscription ouverte afin de décourager la sélection adverse.
La sélection indésirable se produit lorsque les personnes malades souscrivent à une assurance maladie, mais pas les personnes en bonne santé. Cela modifie le niveau de risque que prend un régime d'assurance-maladie lorsqu'il assure une personne, de sorte que l'ensemble du secteur de l'assurance maladie essaie de le prévenir.
Comment fonctionne la sélection défavorable
Une compagnie d'assurance maladie ne peut exister que si elle prend chaque année plus d'argent en primes qu'elle n'en paie en sinistres. Pour cela, il a besoin de plus de membres en bonne santé que de membres malades.
Voici un exemple simplifié. Supposons que chaque membre d’un régime de soins de santé paie 6 000 $ par an pour l’assurance maladie. Pour chaque membre qui a besoin d'une greffe de moelle osseuse de 400 000 $ cette année-là, il doit y avoir 67 membres qui paient leurs primes toute l'année sans avoir une seule réclamation. (67 X 6 000 $ = 402 000 $). La compagnie d’assurance maladie utilise les primes des 67 membres qui n’ont pas eu besoin de soins pour payer les factures médicales du membre qui a eu besoin de beaucoup de soins.
Pourquoi la sélection défavorable est mauvaise pour tout le monde
Le système tout entier s'effondrerait si toutes les personnes en bonne santé pensaient à elles-mêmes: «Pourquoi devrais-je payer 6 000 $ par an pour l'assurance maladie? Je suis en bonne santé. Je vais simplement économiser ces 6 000 $ et attendre d'être malade pour souscrire à une assurance maladie. "
Ensuite, seuls les malades - les personnes dont les demandes totalisent plus que leurs primes - adhéreraient à une assurance maladie. Le plan de santé ne prendrait pas suffisamment d’argent en primes pour payer toutes les réclamations. Si cela se produisait, le plan de santé aurait deux options: faire faillite ou augmenter les primes.
S'il fait faillite, c'est mauvais pour tout le monde. Nous aurions tous moins d'options disponibles lors de l'achat d'une assurance maladie, et il y aurait moins de concurrence. Moins de compagnies d'assurance maladie en concurrence pour les affaires signifie que les régimes de santé sont moins incités à fournir un bon service client et moins incités à maintenir les primes à un niveau bas pour attirer les clients.
Si cela augmente les primes, c’est aussi mauvais pour tout le monde. Nous devrions tous payer plus pour l'assurance maladie. À mesure que les primes augmentaient, les personnes en bonne santé seraient encore plus susceptibles de se dire: «Pourquoi payer autant pour l'assurance maladie? J'attendrai juste que je sois malade etalorsinscrivez-vous à un plan de santé. » Cela entraînerait une spirale des taux de prime jusqu'à ce que personne ne puisse se permettre une assurance maladie. C'est ce qu'on appelle une spirale de la mort, et c'est évidemment une situation qui doit être évitée.
Comment les assureurs maladie empêchent-ils la sélection indésirable
Les assureurs maladie ne peuvent pas totalement empêcher la sélection adverse, mais ils peuvent la rendre moins probable en limitant le moment où vous pouvez souscrire à une assurance maladie à une seule fois par an. Une période d'inscription ouverte permet à tous ceux qui souhaitent souscrire à un plan de santé de le faire, mais empêche également les personnes en bonne santé de penser: «J'attendrai juste que je sois malade pour souscrire une assurance maladie.» À moins qu'ils ne tombent simplement malades pendant la période d'inscription annuelle ouverte, ils n'auront pas de chance et ne pourront pas souscrire à une assurance maladie lorsqu'ils seront malades.
Une autre technique qui décourage l'antisélection est la courte période d'attente entre l'inscription ouverte et la date de début de la couverture d'assurance maladie. Par exemple, si vous souscrivez à une assurance maladie lors de la souscription ouverte d'automne, votre couverture commence généralement le 1er janvier. Cela empêche les gens de souscrire à une assurance maladie sur le chemin de l'hôpital, en espérant que leur nouveau régime de santé paiera la facture de leur hospitalisation.
En outre, la loi sur les soins abordables visait à réduire la sélection adverse en exigeant que tout le monde ait une assurance maladie ou paie une amende.Cette fonctionnalité a toutefois été supprimée après la fin de 2018, lorsque la pénalité a été ramenée à 0 USD. Mais le district de Columbia et plusieurs États (Californie, Massachusetts, New Jersey et Rhode Island) ont leurs propres mandats d'assurance maladie et imposent pénalités (via la déclaration de revenus de l'État / du district) sur les résidents qui choisissent de ne pas avoir d'assurance maladie et ne peuvent pas bénéficier d'une exonération. Ces États adoptent cette approche non pas pour être draconienne, mais parce que c'est un outil qui aide à prévenir la sélection adverse sur le marché de l'assurance maladie et maintient finalement les primes plus basses pour tout le monde.
Exceptions à l'inscription ouverte
Il existe quelques exceptions permettant aux gens de souscrire à une assurance maladie en dehors de l'inscription ouverte.
- La période d'éligibilité initiale
- Une période d'inscription spéciale
- Medicaid et CHIP
- Amérindiens
Période d'admissibilité initiale
Une période d'admissibilité initiale se produit lorsque vous devenez admissible à l'assurance maladie au travail, généralement un mois ou deux après votre embauche. Cette période d'admissibilité initiale ne coïncide probablement pas avec une inscription ouverte, car les gens sont embauchés tout au long de l'année.
Cependant, la période d'éligibilité initiale est limitée; si vous ne vous inscrivez pas pendant une fenêtre d'opportunité spécifique lorsque vous devenez admissible à la couverture pour la première fois, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte.
Vous aurez une période d'admissibilité initiale de sept mois à Medicare lorsque vous aurez 65 ans. Si vous ne vous inscrivez pas pendant votre période d'admissibilité initiale, vous devrez non seulement attendre la prochaine période d'inscription générale annuelle, mais vous pouvez également être pénalisé par des primes plus élevées (ou, dans le cas de la couverture Medigap, par une souscription médicale au moment de la demande, ce qui signifie que vos antécédents médicaux pourraient être utilisés pour déterminer votre admissibilité à la couverture).
Période d'inscription spéciale
Une période d'inscription spéciale est déclenchée par certains événements de la vie tels que se marier ou divorcer, avoir un bébé, perdre votre assurance maladie professionnelle ou quitter la zone de service de votre plan de santé.
Lorsqu'une inscription spéciale est déclenchée, vous avez une fenêtre d'opportunité, généralement de 30 à 60 jours (selon qu'il s'agit d'une couverture du marché parrainée par l'employeur ou individuelle) pour modifier votre plan de santé actuel ou souscrire à un nouveau plan. Si vous manquez cette fenêtre d'opportunité, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte.
Notez que le marché individuel (c'est-à-dire les régimes de santé que les gens achètent pour eux-mêmes, plutôt que d'obtenir par l'intermédiaire d'un employeur) n'avait pas de périodes d'inscription spéciales avant 2014, mais il a maintenant des périodes d'inscription spéciales qui sont généralement similaires à celles qui s'appliquent à assurance maladie parrainée par l'employeur (les règles de période d'adhésion spéciale qui s'appliquent aux plans de marché individuels sont détaillées ici; les règles de période d'adhésion spéciale qui s'appliquent aux régimes parrainés par l'employeur sont détaillées ici.)
Le marché individuel n'utilisait pas de périodes d'inscription spéciales (ou de périodes d'inscription ouvertes) avant 2014, car les gens pouvaient s'inscrire à tout moment, mais le compromis était que dans tous les États sauf quelques-uns, les assureurs utilisaient la souscription médicale, ce qui signifiait que l'admissibilité à la couverture sur le marché individuel dépendait de vos antécédents médicaux. Les assureurs refuseraient complètement les demandes (ou excluraient des conditions préexistantes) si les gens essayaient de souscrire ou de changer de régime après avoir eu un problème de santé.
Maintenant que la couverture est garantie sur le marché individuel (comme c'est le cas pour les employés éligibles au régime de santé de leur employeur), le marché individuel utilise une adhésion ouverte et des périodes d'adhésion spéciales, tout comme l'assurance maladie parrainée par l'employeur.
Medicaid et CHIP
Medicaid, le programme national de protection sociale qui fournit une couverture santé aux résidents à faible revenu, se distingue des autres types d’assurance maladie en ce qu’il ne limite pas l’inscription à certaines périodes de l’année.
Au lieu de cela, il limite l'inscription aux personnes qui répondent à ses stricts critères de revenu et à d'autres critères d'éligibilité. Si vous êtes admissible à Medicaid, vous pouvez vous inscrire à tout moment de l'année. Il en va de même pour le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP) et la couverture du programme de santé de base, disponible au Minnesota et à New York, est également offerte aux candidats éligibles tout au long de l'année. Dans le Massachusetts, la couverture ConnectorCare est disponible toute l'année pour les candidats éligibles s'ils sont nouvellement éligibles ou n'ont pas fait de demande de ConnectorCare dans le passé.
Medicaid ne reçoit pas son argent en facturant des primes mensuelles aux bénéficiaires de Medicaid. Au lieu de cela, il est financé par les impôts des États et fédéraux. Étant donné que la plupart des bénéficiaires de Medicaid ne paient pas de primes, il y a peu de risque de sélection adverse en raison de personnes en bonne santé qui essaient d'économiser sur les primes. Selon les circonstances, il existe des primes pour les programmes de santé de base et ConnectorCare, mais elles sont fortement subventionnées afin de maintenir les primes à un niveau assez bas.
Amérindiens
L'ACA a fourni des protections spéciales pour les Amérindiens. Parmi eux, il y a la possibilité pour les Amérindiens de s'inscrire toute l'année dans des régimes privés offerts par le biais de l'échange d'assurance maladie dans chaque État.
Les Amérindiens n'ont donc pas à attendre l'inscription ouverte. Ils peuvent adhérer à un régime ou passer d'un régime à un autre à tout moment de l'année. S'ils souscrivent avant le 15 du mois, leur nouvelle couverture entrera en vigueur le premier du mois suivant. S'ils souscrivent après le 15 du mois, leur nouvelle couverture entrera en vigueur le premier du deuxième mois suivant. Dans le Massachusetts et le Rhode Island, les inscriptions peuvent être aussi tardives que le 23 du mois pour être effectives le premier du mois suivant.
