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La couverture des médicaments sur ordonnance est une partie importante d'un régime d'assurance maladie complet. Mais à mesure que les prix des médicaments augmentent, de nombreuses compagnies d'assurance ont imposé davantage de restrictions sur ce qu'elles couvriront et ne couvriront pas. Cela signifie que même les Américains qui sont inscrits à un régime d'assurance-médicaments sur ordonnance peuvent encourir des frais importants.
Selon le CDC, 48,4% des adultes ont utilisé au moins un médicament sur ordonnance au cours des 30 derniers jours, 24% en ont utilisé trois ou plus et 12,6% en ont utilisé cinq ou plus.
Par habitant, les dépenses en médicaments d'ordonnance au détail ajustées en fonction de l'inflation aux États-Unis ont explosé au cours des six dernières décennies, passant de 90 $ en 1960 à 1025 $ en 2017.
Réforme des soins de santé
Avant la loi sur les soins abordables (ACA), près de 20% des régimes d'assurance maladie individuelle / familiale ne couvraient pas les médicaments sur ordonnance, selon une analyse de HealthPocket. L'ACA a établi une norme en matière de soins de santé essentiels, qui comprend la couverture des médicaments sur ordonnance sur tous les nouveaux régimes de santé individuels et en petit groupe depuis 2014, année où la loi est entrée en vigueur.
Les grands régimes de groupe - ceux qui comprennent au moins 51 (dans la plupart des États) ou 101 employés (dans quelques États) - ne sont pas tenus de couvrir les avantages de santé essentiels de l'ACA autres que les soins préventifs. Cependant, la grande majorité de ces régimes offrent une couverture pour les médicaments sur ordonnance.
Comment l'assurance couvre les ordonnances
Il existe une grande variation dans la façon dont les régimes de santé couvrent les médicaments sur ordonnance et les règles peuvent varier d'un État à l'autre. Il existe différents modèles de prestations que les régimes de santé peuvent utiliser pour couvrir les médicaments sur ordonnance:
- Copay: Les copay pour les ordonnances sont un montant fixe que vous payez pour les ordonnances dès le début. Les copays sont généralement définis en niveaux selon le formulaire du plan. Par exemple, un plan peut facturer 10 $ / 25 $ / 50 $ pour les médicaments de niveau 1 / niveau 2 / niveau 3, respectivement, sans franchise ni autre partage des coûts.
- Coinsurance: Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût de la prescription et l'assurance couvre le reste.Il s'agit généralement d'un partage 80/20 ou 70/30, ce qui signifie que vous payez 20% ou 30% et que votre assurance couvre le reste. De nombreux plans avec coassurance vous obligent à payer le prix total jusqu'à ce que vous ayez atteint votre franchise, puis ne payez qu'un pourcentage du coût total. Certains plans de coassurance, cependant, n'exigent que le pourcentage jusqu'à ce que la franchise soit atteinte, puis couvrent les ordonnances à 100%.
- Franchise sur ordonnance: Une franchise sur ordonnance est distincte d'une franchise médicale et doit être remplie avant que la couverture entre en vigueur. Une fois la franchise atteinte, une quote-part s'applique, généralement établie en fonction du niveau du médicament. Par exemple, un régime peut avoir une franchise pour médicaments sur ordonnance de 500 $, en plus d'une franchise médicale de 3 500 $.
- Franchise intégrée: Une franchise intégrée comprend à la fois les frais médicaux et les frais d'ordonnance. Une fois que la franchise totale est atteinte, les quotes-parts d'ordonnance ou la coassurance s'appliquent.
- Le maximum des frais remboursables comprend les ordonnances: tant que le régime ne bénéficie pas de droits acquis ou de droits acquis, il devra plafonner les dépenses personnelles totales du réseau à un niveau maximum déterminé chaque année par le gouvernement fédéral ( pour 2021, c'est 8 550 $ pour une personne seule et 17 100 $ pour une famille); les frais d'ordonnance et les frais médicaux doivent être pris en compte dans cette limite. Cependant, les règles sont différentes pour les plans Medicare Advantage, car la couverture intégrée des médicaments sur ces plans ne compte pas dans la limite de remboursement du plan.
Formulaires
Le formulaire est la liste des médicaments que votre régime d'assurance-maladie couvrira. Les assureurs maladie sont autorisés à développer leurs propres formulaires et à les ajuster si nécessaire, bien qu'ils doivent se conformer à diverses règles étatiques et fédérales.
Dans le formulaire, les médicaments sont divisés en niveaux, les médicaments les moins chers étant généralement au niveau 1 et les médicaments les plus chers à un niveau supérieur.
Les médicaments de premier plan sont généralement des médicaments de spécialité, y compris les injectables et les produits biologiques. Pour ces médicaments, le consommateur devra généralement payer une coassurance. Certains États ont des restrictions sur le montant qu'un régime de santé peut exiger des membres de payer pour des médicaments spécialisés dans le but de maintenir les médicaments à un prix abordable.
Conditions
En vertu de l'ACA, le formulaire d'un régime doit couvrir:
- Au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de la pharmacopée américaine
- Le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe que le plan de référence sélectionné par l'État
Un comité pharmaceutique et thérapeutique (P&T) doit également être chargé de s'assurer que le formulaire est complet et conforme.
Bien que chaque catégorie générale de médicaments doive être couverte, certains médicaments ne doivent pas nécessairement être couverts par chaque régime.
Un exemple est l'insuline. Chaque plan doit couvrir l'insuline à action rapide. Cependant, un plan peut couvrir sa marque préférée, telle que NovoLog de Novo Nordisk (insuline asparte), mais pas Humalog de Lilly (insuline lispro).
Le même concept s'applique à la contraception. Bien que l'ACA exige que les plans de santé couvrent entièrement (c'est-à-dire sans copay, coassurance ou franchise) tous les types de contraception approuvée par la FDA pour les femmes, chaque plan de santé peut décider quelle contraception spécifique il couvrira dans chaque type, et peut exiger des coûts. -partager pour les autres (ou ne pas les couvrir du tout).
Si votre médicament n'est pas couvert et que vous et votre médecin pensez qu'il s'agit d'un médicament essentiel pour votre santé, vous pouvez faire appel.
Restrictions
La plupart des formulaires ont des procédures pour limiter ou restreindre certains médicaments. Les restrictions courantes incluent:
- Autorisation préalable: Avant de remplir certaines ordonnances, il se peut que vous ayez besoin d'une autorisation préalable, ce qui signifie que votre médecin doit soumettre l'ordonnance à votre assurance avant que la couverture ne soit approuvée.
- Dosage de soins de qualité: votre plan de santé peut vérifier vos prescriptions pour s'assurer que la quantité et la posologie sont conformes aux recommandations de la FDA avant d'approuver la couverture.
- Thérapie par étapes: Certains régimes peuvent exiger que vous essayiez d'abord un médicament moins coûteux avant d'approuver la couverture d'un médicament plus coûteux.
Medicare
Contrairement aux régimes privés d'assurance maladie, Original Medicare (Medicare Parts A et B) ne couvre pas les médicaments sur ordonnance. Medicare Part D a été créé en 2003 pour fournir une couverture de prescription pour les inscrits à Medicare et nécessite l'achat d'un plan de prescription privé.
Il existe quelques moyens d'obtenir une couverture de prescription une fois que vous êtes admissible à Medicare, qui est généralement âgé de 65 ans (ou moins si vous remplissez les conditions requises pour l'invalidité). Les options sont:
- Un régime d'assurance-médicaments sur ordonnance Medicare Part D autonome, qui peut être utilisé en tandem avec Original Medicare
- Un plan Medicare Advantage qui comprend la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D (ces plans Medicare Advantage sont connus sous le nom de MAPD)
- Couverture supplémentaire de Medicaid (la couverture se fera via la partie D) ou de votre employeur ou de l'employeur d'un conjoint (y compris la couverture des retraités considérée comme comparable à la couverture de la partie D).
Medicaid
Medicaid est un programme conjoint fédéral-État qui paie l'assistance médicale pour les personnes et les familles à faibles revenus et relativement peu d'actifs. Les médicaments sur ordonnance sont couverts par Medicaid dans tous les États, les bénéficiaires payant une petite quote-part ou rien.
Cependant, les personnes qui sont à double éligibilité à Medicaid et à Medicare reçoivent une couverture de médicaments sur ordonnance via Medicare Part D. Medicare propose un programme d'aide supplémentaire, qui paie la prime et la majeure partie du partage des coûts pour le plan de prescription pour les participants Medicaid.
Autres options
Si vous avez un régime avec grand-mère ou avec droits acquis qui ne couvre pas les médicaments sur ordonnance, ou si vous n'êtes pas assuré, des régimes d'assurance médicaments autonomes et des plans de rabais sont disponibles.
Ces plans peuvent être offerts par des compagnies d'assurance, des pharmacies, des fabricants de médicaments ou des organisations de défense des droits / membres telles que l'AARP.
Couverture médicamenteuse autonome
L'assurance médicaments sur ordonnance est offerte en tant que régime autonome. Cela fonctionne de la même manière que l'assurance médicale: vous payez une prime annuelle et avez ensuite une quote-part ou une coassurance à la pharmacie.
Ces plans sont souvent offerts par de grands employeurs, ou vous pouvez acheter une police vous-même. Le type de plan autonome le plus connu est Medicare Part D, bien qu'il existe des plans privés. Si vous envisagez ce type de plan, lisez très attentivement les petits caractères afin de savoir ce qui est couvert.
Régime de rabais sur les médicaments
Bien qu'il ne s'agisse pas d'une assurance, les régimes de rabais sur les médicaments valent la peine d'être connus dans ce contexte, car ils peuvent vous aider à combler le fossé en ce qui concerne les frais remboursables.
Les plans sont souvent proposés par les pharmacies de la chaîne et les fabricants de médicaments. Sur un plan de réduction, vous recevez un pourcentage sur le coût total, similaire à l'utilisation d'un coupon. Vous payez généralement des frais mensuels ou annuels et recevez une carte à présenter à votre pharmacien. Certains plans, comme Refill Wise, sont gratuits, mais ne sont valables que dans certaines pharmacies.
Si vous avez besoin d'une ordonnance qui coûte cher, consultez le site Web du fabricant pour un plan de rabais sur les médicaments. Certains coupons ne sont disponibles que pour une utilisationsans pour autantl'assurance, tandis que d'autres peuvent couvrir la quote-part ou le coût de la coassurance.
Même avec un plan de réduction, vous pouvez toujours payer un montant considérable pour des médicaments coûteux.
Un mot de Verywell
Les ordonnances coûtent cher et une couverture adéquate peut faire la différence entre être en mesure de payer vos médicaments et devoir s'en passer. Si vous avez du mal à payer vos ordonnances, des programmes d'aide à la prescription sont disponibles pour vous aider.
Assurez-vous toujours de bien comprendre pourquoi vous avez besoin d'une certaine prescription et si une option plus abordable pourrait être un substitut approprié. Parlez à votre médecin de vos options.
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