Tout le monde convient que la réforme des soins de santé est nécessaire sous une forme ou une autre, mais comment la faire reste une question partisane. Les démocrates ont traditionnellement cherché à étendre Medicaid tandis que les républicains ont essayé de réduire les dépenses fédérales pour le programme. Quelle approche finira par l'emporter?
Barabasa / iStockphotoComment le gouvernement fédéral paie pour Medicaid
Medicaid est un programme géré par les gouvernements fédéral et des États. Il prend en charge les pauvres et les handicapés. Le gouvernement fédéral fixe les normes pour qui et ce qui doit être couvert, et chaque État décide d'ajouter ou non des services supplémentaires à son programme. Ils ne peuvent pas offrir moins. En ce qui concerne le financement, les gouvernements fédéral et des États contribuent conjointement à leurs programmes Medicaid respectifs.
Pour comprendre les changements potentiels à venir, nous devons comprendre comment Medicaid, financé par le gouvernement fédéral, fonctionne actuellement.
Tous les États reçoivent un financement fédéral via trois sources:
- Paiements disproportionnés par les hôpitaux (DSH): avec des remboursements pour Medicaid notoirement bas, les hôpitaux qui s'occupent d'un nombre disproportionnellement élevé de personnes sous Medicare ou de personnes non assurées pourraient avoir des difficultés financières. Les paiements DSH sont versés aux États pour être distribués aux hôpitaux dans le besoin.
- Pourcentages d'assistance médicale fédérale (FMAP): Le gouvernement fédéral égalise les dépenses des États sur Medicaid dollar pour dollar et offre des taux plus élevés dans les États qui ont des revenus par habitant inférieurs.
- Pourcentages d'assistance médicale améliorée (eFMAP): Le gouvernement fédéral paie au-delà des tarifs FMAP pour certains services, y compris, mais sans s'y limiter, le traitement du cancer du sein et du col de l'utérus, la planification familiale, les services de santé à domicile et le dépistage préventif pour les adultes.
Expansion de Medicaid et loi sur les soins abordables
L'Affordable Care Act (ACA), alias Obamacare, a amélioré l'accès aux soins de santé pour des millions d'Américains, dont beaucoup dépendent de Medicaid. En février 2021, 39 États et le district de Columbia ont élargi leurs programmes Medicaid conformément à la loi.
Le président Trump a tenté de remplacer l'ACA par l'American Health Care Act (ACHA) / Better Care Reconciliation Act, alias Trumpcare, mais elle n'a pas réussi à passer en 2017. C'est à ce moment que le GOP a changé son objectif de remplacer l'ACA pour l'abroger.
En février 2018, 18 procureurs généraux dirigés par le Texas ont intenté une action en justice pour invalider l'ACA, affirmant qu'elle était inconstitutionnelle sur la base du fait que le mandat individuel, une taxe pour ceux qui ne se sont pas inscrits aux soins de santé, a été éliminé. par le GOP en 2017. Un juge d'un tribunal de district du Texas a tranché en faveur des plaignants en décembre 2018, mais la décision a été suspendue jusqu'à ce qu'elle puisse être réexaminée par un tribunal supérieur. Un tribunal du cinquième district a convenu en décembre 2019 que le mandat individuel était inconstitutionnel, mais n'a pas précisé quelles parties, le cas échéant, de l'ACA pourraient continuer. L'affaire a depuis été portée devant la Cour suprême.
Le ministère de la Justice est devenu demandeur à ce moment-là. Sous le président Biden, le DOJ s'est depuis retiré en tant que plaignant et soutient désormais l'ACA.
La Cour suprême a entendu les premiers arguments pourCalifornie contre Texasen novembre 2020. Une décision est attendue au printemps ou à l'été 2021.
On ne sait pas quel type de soins de santé remplacerait l'ACA en cas de chute. Espérons que ce plan inclurait une urgence pour Medicaid.
Financement fédéral pour l'expansion de Medicaid
L'expansion de Medicare dans le cadre de l'ACA est entrée en vigueur en 2014. La loi a modifié les limites de revenu qui permettraient aux gens de bénéficier de Medicaid et a permis aux célibataires sans enfants d'être éligibles s'ils respectaient ces limites de revenu. Il a également exigé des états d'expansion pour couvrir les traitements de toxicomanie.
Le niveau fédéral de pauvreté (FPL), défini chaque année, dépend du fait que vous soyez un individu ou une famille, ainsi que de la taille de votre famille. Les États fixent l'éligibilité à Medicaid en fonction des pourcentages de la FPL. Obamacare augmente les critères d'éligibilité du revenu pour Medicaid à 133% de FPL pour les États qui ont choisi de participer, tandis que les États qui ont différé l'expansion de Medicaid pourraient maintenir les critères d'éligibilité au taux précédent, 44% de FPL. Les États non participants pourraient continuer d'exclure les adultes sans enfants de la couverture.
Naturellement, cela a affecté le financement fédéral du programme. Les États avec l'expansion de Medicaid ont reçu des dollars fédéraux supplémentaires pour les aider, jusqu'à 100% des coûts d'expansion jusqu'en 2016, puis 90% de ces coûts jusqu'en 2022.
Modifications de financement proposées pour Medicaid
Trumpcare a inclus de nombreuses dispositions qui réduisent le financement de Medicaid. Les plans favorisés par les républicains ont considérablement sapé l'expansion de Medicaid.
Selon les statistiques les plus récentes, les dépenses de Medicaid ont dépassé 597 milliards de dollars en 2018, contre 571 milliards de dollars en 2017. Avec ce nombre en hausse, les républicains cherchent un moyen de réduire ces dépenses. Les deux principales propositions de réforme de Medicaid sont une transition vers des plafonds par habitant ou des subventions globales. Ils ont été inclus dans le budget proposé pour l'exercice 2020. Bien que le budget n'ait pas été adopté, il est important de comprendre comment la proposition fonctionnerait.
Les limites par habitant sont un montant fixe qui serait versé à un État chaque année. La valeur est basée sur le nombre de personnes participant au programme Medicaid. Cela permettrait au montant fédéral en dollars d'augmenter les années suivantes si plus de personnes se qualifiaient et étaient inscrites au programme. Des limites par habitant sur Medicaid ont été proposées avec le projet initial de l'American Health Care Act.
De nombreux républicains, le Freedom Caucus en particulier, pensaient que les limites par habitant n'allaient pas assez loin pour réduire les dépenses fédérales sur Medicaid. C'est pourquoi Trumpcare est passé de l'offre de limites par habitant à la recommandation de subventions globales pour Medicaid. Contrairement aux limites par habitant, les subventions globales ne prennent pas en compte le nombre de personnes bénéficiant de Medicaid. Les paiements fédéraux sont répartis dans un montant fixe qui augmenterait légèrement chaque année pour tenir compte de l'inflation. Le problème est que l'inflation peut augmenter plus lentement que le coût des soins médicaux.
Une analyse réalisée par Avalere, une société de conseil en soins de santé, estime que sur cinq ans, le gouvernement fédéral économiserait jusqu'à 110 milliards de dollars s'il utilisait des limites par habitant ou 150 millions de dollars s'il utilisait des subventions globales pour Medicaid.
L'occasion pour les adultes en bonne santé
En janvier 2020, les Centers for Medicare et Medicaid Services ont annoncé une initiative qui permettrait aux États d'envisager l'utilisation de subventions globales et de limites par habitant. Il est connu sous le nom de «Healthy Adult Opportunity».
L'initiative permettra aux États de demander une dérogation Medicaid qui modifiera les exigences de couverture pour les adultes de moins de 65 ans qui ne sont pas admissibles à Medicaid en raison d'un handicap ou de leur besoin de placement en soins de longue durée. Les adultes qui accèdent aux soins grâce à l'expansion de Medicaid seraient les plus touchés. Les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées et les personnes handicapées ne seraient pas inclus dans cette initiative.
Les États qui participent à l'Opportunité Adulte en bonne santé pourraient rendre plus difficile pour certaines personnes de répondre aux critères d'éligibilité à Medicaid. Ils pourraient exiger des tests d'actifs pour l'admissibilité à Medicaid, proposer des exigences de travail ou exiger un partage des coûts (par exemple, primes, franchises, copay) jusqu'à 5% du revenu.
En termes de couverture, les États doivent encore fournir des services essentiels comparables à ceux requis par la loi sur les soins abordables. Cependant, cela pourrait être inférieur à ce qui est actuellement couvert par certains programmes Medicaid. Les États pourraient également modifier leurs listes de médicaments. Bien qu'ils puissent négocier avec les sociétés pharmaceutiques pour réduire les coûts, ils peuvent être en mesure de limiter le nombre de médicaments qu'ils couvrent par rapport au statu quo. Cela dit, comme pour Medicare Part D, il y a un strict minimum pour ce qu'ils doivent couvrir.
Les États participants accepteront de recevoir un plafond annuel de dépenses fédérales pour les personnes éligibles. Cela peut être un plafond global (par exemple, une subvention globale) ou un plafond par habitant, selon la préférence de l'État. S'ils choisissent un plafond global, les États peuvent être en mesure d'empocher jusqu'à 25% à 50% des économies fédérales s'ils dépensent moins que ce montant tout en respectant les mesures de qualité.
De nombreuses organisations médicales professionnelles, comme l'American Medical Association, se sont opposées au Healthy Adult Opportunity, faisant part de leurs inquiétudes quant au fait que cela réduira l'accès aux soins de santé pour les personnes dans le besoin. À l'heure actuelle, on ne sait pas combien d'États choisiront de participer à l'initiative.
Un mot de Verywell
Les subventions globales et les limites par habitant sont un moyen de réduire le financement fédéral de Medicaid. Si l'une ou l'autre approche était adoptée, les États perdraient un montant important de financement. Pour contrer ces pertes, ils peuvent avoir besoin de faire des changements qui rendent leurs programmes Medicaid plus efficaces. Les États peuvent avoir à plafonner leurs dépenses totales Medicaid, à réduire les services couverts par Medicaid ou à limiter le nombre de personnes qu'ils peuvent s'inscrire, même si ces personnes répondent aux critères d'éligibilité. Les subventions globales seraient particulièrement limitées aux États car elles réduiraient à la fois la croissance des dépenses et des inscriptions.
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