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Un Américain sur cinq souffre de maladie mentale chaque année, ce qui affecte non seulement sa santé et sa qualité de vie, mais cela lui coûte également des millions de dollars chaque année en perte de productivité et en dépenses personnelles. Une partie du problème est l'accès aux soins. Seulement 45% des personnes ayant des problèmes de santé mentale ont reçu un traitement pour ces conditions en 2019. Que quelqu'un soit sur Medicare Original ou un plan commercial Medicare Advantage, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont la responsabilité de fournir un accès adéquat et couverture abordable pour ses plus de 67,7 millions de bénéficiaires.
Comment Medicare couvre la santé mentale
Indépendamment de l'état de santé mentale, Medicare couvre un large éventail de services.
Hospitalisation pour patients hospitalisés (Medicare Part A)
Une personne peut être admise à l'hôpital pour le traitement de son état de santé mentale. Sachez qu'ils sont limités à 190 jours couverts au cours de leur vie s'ils restent dans un hôpital psychiatrique pour patients hospitalisés.
Sinon, ils sont couverts pour un nombre illimité de périodes de prestations dans un hôpital général. Les séjours à l'hôpital général de plus de 60 jours leur coûteront 371 $ par jour entre les jours 61 et 90 en 2021. Après 90 jours, ils peuvent utiliser leurs 60 jours de réserve à vie pour la couverture des patients hospitalisés de la partie A ou payer tous les frais de leur poche.
Chaque période de prestations impose une franchise de 1 484 $ en 2021. Tous les services offerts par les fournisseurs sont couverts par la partie B avec une coassurance de 20%.
Hospitalisation partielle (Medicare Part B)
Tout le monde n'a pas besoin de passer la nuit à l'hôpital, mais ils peuvent bénéficier de soins psychiatriques supervisés dans un service hospitalier ambulatoire ou un centre de santé mentale communautaire. Ces soins peuvent être plus intensifs que ce qui est disponible dans un bureau.
La partie B couvre tout traitement de santé mentale qu'ils reçoivent mais ne couvre pas les repas, le transport ou les groupes de soutien qui ne sont pas considérés comme une psychothérapie de groupe. Attendez-vous à payer 20% de tous les services, mais notez que la couverture n'est disponible que si le fournisseur de Medicare accepte la cession.
Visites de bureau, conseils et thérapie
Medicare Part B couvre les visites de santé mentale avec un fournisseur de soins primaires ou un psychiatre. La psychothérapie individuelle et de groupe est également couverte si elle est effectuée par un médecin ou un professionnel de la santé agréé. Pour que Medicare puisse payer, ces fournisseurs doivent accepter la cession. Dans ce cas, il y a une coassurance de 20% pour chaque visite.
Le counseling familial peut également être couvert, mais seulement s'il est jugé médicalement nécessaire pour traiter la maladie. Medicare ne couvre généralement pas le conseil matrimonial ou le conseil pastoral.
Médicaments
Les régimes d'assurance-médicaments Medicare Part D sont assez complets. Bien que chaque régime ait son propre formulaire, les antidépresseurs, les antipsychotiques et les anticonvulsivants (dont beaucoup sont utilisés comme stabilisateurs de l'humeur) sont des classes de médicaments protégées.
Essentiellement, les plans de la partie D incluront la plupart, sinon la totalité, de ces médicaments sur leurs formulaires. Les plans doivent également couvrir au moins deux médicaments dans chaque autre classe de médicaments.
Le montant payé dépendra de la franchise, de la coassurance ou de la quote-part de leur plan de la partie D. Les médicaments injectables administrés par un professionnel de la santé peuvent être couverts par la partie B.
Couverture Medicare pour la dépression
On estime que 17,3 millions d'adultes américains ont eu au moins un épisode dépressif majeur en 2017. Ce nombre représentait 7,1% de tous les adultes américains. Beaucoup d'autres souffraient de trouble bipolaire, de dysthymie, de trouble affectif saisonnier, de trouble dysphorique prémenstruel et de symptômes dépressifs liés à conditions médicales ou consommation de substances.
Le traitement de ces conditions peut inclure des médicaments, une psychothérapie et une hospitalisation comme mentionné ci-dessus. Pour la dépression sévère qui ne répond pas aux autres traitements, la thérapie électroconvulsive ou la stimulation magnétique transcrânienne peut également être une option.
La thérapie électroconvulsive (ECT) est une procédure qui utilise des courants électriques pour déclencher une activité épileptique dans le cerveau. La procédure est réalisée sous anesthésie. La stimulation magnétique transcrânienne (TMS), d'autre part, utilise des champs magnétiques alternatifs au lieu de courants électriques pour stimuler des zones ciblées du cerveau. Les crises ne sont pas induites avec la procédure et aucune anesthésie n'est requise.
Les deux traitements sont approuvés par la FDA mais sont généralement réservés à la dépression résistante au traitement. En modifiant la chimie du cerveau, à savoir le niveau de certains neurotransmetteurs, ces traitements visent à réduire la sévérité des symptômes dépressifs.
Cependant, ni ECT ni TMS ne figurent sur la liste nationale de détermination de la couverture pour les services approuvés par Medicare. Les Centers for Medicare & Medicaid Services peuvent néanmoins couvrir ces services, cependant, s'ils sont examinés par un entrepreneur administratif de Medicare dans votre région et sont approuvés pour une détermination de la couverture locale.
Pour que les soins soient couverts, ils doivent être recherchés dans un établissement approuvé par Medicare et doivent répondre à certains critères pour répondre aux exigences locales de couverture. Avant de vous faire soigner, découvrez quels sont ces critères pour éviter de payer tous les frais de votre poche.
Alors que l'ECT conventionnelle peut être couverte par Medicare, l'ECT multiple (mECT) ne l'est pas. Au lieu de déclencher une seule crise, mECT induit plusieurs crises en une seule séance de traitement. Les Centers for Medicare & Medicaid Services considèrent cette procédure à risque trop élevé.
Couverture Medicare pour les troubles de l'alimentation
L'anorexie mentale, la boulimie mentale et l'hyperphagie boulimique sont des états psychiatriques complexes associés à une restriction alimentaire, à des comportements de purge (diarrhée ou vomissements) et / ou à des fringales alimentaires. Non seulement ils ont des conséquences néfastes sur la santé mentale, mais ils peuvent également entraîner la malnutrition et des complications médicales. Les rapports montrent qu'une personne meurt d'un trouble de l'alimentation toutes les 52 minutes.
Les troubles de l'alimentation ne se limitent pas aux jeunes femmes. Ils affectent également les hommes et les personnes âgées. Jusqu'à 13% des femmes de plus de 50 ans présentent un comportement de trouble de l'alimentation.
Semblable à la dépression, le traitement des troubles de l'alimentation peut inclure des médicaments, une psychothérapie et une hospitalisation. Un traitement efficace nécessite souvent une approche en équipe pour faire face aux impacts psychiatriques et physiques de la maladie.
L'éducation nutritionnelle, la planification des repas et le suivi médical deviennent importants pour assurer une nutrition adéquate pendant la récupération. Les soins dentaires peuvent être particulièrement importants si des fringales répétées ont endommagé les dents. Malheureusement, Medicare ne couvre pas les soins dentaires courants.
Les programmes de traitement en établissement visent à fournir des soins intégrés sous un même toit. Ces programmes s'adressent aux personnes médicalement stables (sinon, l'hospitalisation peut être plus appropriée) mais qui nécessitent des évaluations quotidiennes et un soutien 24 heures sur 24.
Bien que ces programmes n'aient pas de détermination de la couverture nationale, Medicare pourrait les couvrir localement si un médecin démontre qu'un traitement est médicalement nécessaire. La couverture nécessite souvent une autorisation préalable, la preuve qu'une personne n'a pas répondu à d'autres traitements ambulatoires et une documentation indiquant qu'elle reste à haut risque de complications et de rechute.
Il existe des centres de troubles de l'alimentation limités dans tout le pays qui acceptent Medicare pour le paiement et le placement n'est pas garanti, même quand c'est le cas. Si une autorisation préalable est refusée, il est peut-être temps de faire appel.
Couverture d'assurance-maladie pour l'abus d'opioïdes
Selon l'Enquête nationale sur l'usage des drogues et la santé (NSDUH), 10,1 millions d'Américains (3,7% de la population) ont abusé d'opioïdes en 2019. parmi eux, l’héroïne a été utilisée à mauvais escient.
Medicare couvre les médicaments, la psychothérapie, le conseil en toxicomanie et la désintoxication. Cela peut se faire par le biais d'une hospitalisation, d'une hospitalisation partielle ou de services ambulatoires intensifs. De nombreuses personnes se tournent également vers des programmes de traitement aux opioïdes.
Pour bénéficier de la couverture Medicare, les programmes de traitement aux opioïdes doivent être certifiés par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, accrédités par un organisme d'accréditation approuvé par SAMHSA, enregistrés auprès de la Drug Enforcement Administration et autorisés dans l'État où ils opèrent. Ces programmes sont le seul endroit où une personne peut être traitée avec de la méthadone pour sa dépendance aux opioïdes.
Fait intéressant, les plans de la partie D ne couvrent pas la méthadone même si elle est approuvée par la FDA à cette fin. En effet, la méthadone doit être fournie par le biais d'un programme de traitement aux opioïdes plutôt que par une pharmacie de détail pour s'assurer qu'elle est utilisée de manière sûre et appropriée.
Les plans de la partie D couvrent d'autres médicaments approuvés par la FDA pour la dépendance aux opioïdes, à savoir la buprénorphine et la naltrexone. Ils visent à diminuer les envies d'opioïdes, à freiner les symptômes de sevrage et à prévenir les effets d'euphorie ou d'intoxication des narcotiques.
La buprénorphine est également associée à la naloxone, un médicament utilisé pour empêcher les opiacés de se lier aux récepteurs du cerveau. Les plans de la partie D doivent couvrir les médicaments pour traiter la dépendance aux opioïdes. Les franchises, la coassurance et les copay s'appliquent.
Un mot de Verywell
Les problèmes de santé mentale sont répandus en Amérique, de la dépression aux troubles de l'alimentation en passant par la toxicomanie. Malheureusement, peu de personnes reçoivent le traitement dont elles ont besoin. Si vous êtes sous Medicare, il est important de comprendre les ressources à votre disposition. Un grand nombre de services s'offrent à vous lorsque vous savez que vous y êtes admissible. Obtenez l'aide dont vous avez besoin.
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