Si vous avez un régime de soins de santé conforme à la Loi sur les soins abordables (ACA), votre montant maximal ne dépasse pas 8150 $ en 2020. Si vous avez plus d'une personne couverte dans votre plan, la famille combinée hors de -pocket maximum ne peut pas dépasser 16 300 $, bien que le plan doit avoir un maximum individuel intégré qui ne peut pas dépasser 8 150 $.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesCette limite s'applique à tous les régimes des marchés de l'assurance individuelle, des petits groupes et des grands groupes (y compris les régimes collectifs auto-assurés), tant qu'ils n'ont pas de droits acquis ou de grand-mère (avant que l'ACA ne modifie les règles, les régimes de santé étaient libres de fixent leurs propres limites personnelles comme ils l'entendent, et les plans antérieurs à l'ACA sont autorisés à continuer à utiliser leurs casquettes pré-ACA).
Il est important de comprendre que les déboursés maximum de votre plan peuvent êtreplus basque ces montants ... il ne peut tout simplement pas être plus élevé. Vous pourriez donc avoir une police avec une franchise de 1 000 $ et un maximum de 4 000 $. Cela est conforme aux directives de la réglementation et est assez courant, selon le niveau de métal du plan (les plans bronze ont tendance à avoir les maximums les plus élevés - souvent au niveau le plus élevé possible - tandis que les plans or et les plans platine dans les régions où ils sont disponibles, ont tendance à avoir les maximums les plus bas, généralement un peu inférieurs au niveau maximum autorisé; les plans catastrophiques ont des maximums directs égaux au maximum autorisé par le gouvernement fédéral). Des plafonds plus bas sont également intégrés dans la conception du plan si vous avez un plan argent avec des réductions intégrées de partage des coûts.
Une nouvelle augmentation du maximum hors poche attendue en 2021
En février 2020, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a publié les paramètres de prestations et de paiement proposés pour 2021. Dans ce document, HHS a abordé un large éventail de questions, y compris les limites maximales directes, tout comme ils le font. chaque année.
Pour 2021, HHS a proposé un montant maximal de 8550 $ pour un particulier et de 17100 $ pour une famille (des plafonds individuels intégrés sont requis pour les régimes familiaux). Ces montants peuvent ou non être finalisés comme proposé. Pour 2020, HHS avait initialement proposé un montant maximum de 8 200 $ pour un particulier et de 16 400 $ pour une famille, mais les montants ont été légèrement révisés dans la version finale.
Et quelles que soient les limites officielles maximales des dépenses personnelles pour 2020, de nombreux plans continueront d'être disponibles avec des maximums plus bas. Mais aucun plan dont la date d'entrée en vigueur est 2014 ou ultérieure ne pourra avoir des maximums directs au-dessus du niveau déterminé par HHS.
À titre de perspective, le montant maximal à payer en 2014 - la première année où les régimes conformes à l'ACA étaient disponibles - était de 6 350 $ pour un particulier et de 12 700 $ pour une famille. Ainsi, à partir de 2020, le maximum des frais directs a augmenté d'environ 29%. Et le maximum proposé pour 2021 est près de 35% supérieur à la limite qui s'appliquait en 2014.
Pourquoi le maximum des frais personnels augmente-t-il chaque année?
Il s'agit essentiellement d'une méthode permettant de contrôler les primes et de suivre l'inflation médicale. Et à partir de l'année du plan 2020, HHS a finalisé un changement dans le fonctionnement de la formule (les détails se trouvent dans les paramètres de prestation et de paiement 2020), ce qui a fini par rendre le montant maximal de 2,5% plus élevé en 2020 qu'il aurait été autrement.
Au cours des années précédentes, HHS a utilisé une formule qui comparait la prime d'assurance maladie totale annuelle moyenne par personne inscrite pour les régimes parrainés par l'employeur (6396 $ en 2018, qui a été utilisée pour calculer les changements pour 2019), avec la moyenne annuelle par la prime d'assurance maladie des adhérents pour les régimes parrainés par l'employeur en 2013 (5 110 $). Mais à partir de l'année du plan 2020, HHS inclut les primes pour les plans de marché individuels, ainsi que les plans parrainés par l'employeur, dans le calcul. (L'augmentation des frais remboursables serait moindre si le HHS avait continué à ne considérer que les primes des régimes parrainés par l'employeur, puisque la prime moyenne des régimes parrainés par l'employeur était supérieure à la prime moyenne du marché individuel en 2013.)
Le total des primes moyennes pour l'assurance-maladie privée, y compris la couverture parrainée par l'employeur et la couverture individuelle du marché, était de 6436 $ en 2019 et de 4991 $ en 2013. Ce montant de 2013 était inférieur à la moyenne de 5110 $ pour les régimes parrainés uniquement par l'employeur, car les L'assurance maladie avait tendance à être beaucoup moins chère avant la réforme du marché par la loi sur les soins abordables, exigeant que les plans soient des plans à émission garantie et couvrent les prestations de santé essentielles.
Numéros 2020
Alors, voici comment le calcul a fonctionné pour 2020: Nous divisons les primes moyennes d'assurance privée pour 2019 (marché des employeurs et des particuliers) par la moyenne de 2013. Soit 6 436 divisé par 4 991, ce qui équivaut à 1,2895. Cela signifie que les primes ont augmenté d'environ 29% en moyenne de 2013 à 2019.
HHS a ensuite multiplié le montant maximal de 2013 (6 350 $) par 1,2895 afin de l'augmenter d'environ 29%. Cela s'est élevé à 8 188 $, et le résultat a ensuite été arrondi à 50 $ le plus près (selon les termes des règlements qui régissent ce processus). Cela a abouti à 8150 $ comme montant maximal pour 2020.
En un mot, l'idée est que les primes moyennes d'assurance privée ont augmenté d'environ 29% de 2013 à 2019, de sorte que les maximums remboursables ont dû également augmenter à peu près du même pourcentage de 2014 à 2020 (parce qu'ils arrondissent à la baisse, les l'augmentation des maximums directs était légèrement plus faible).
Chiffres 2021
Pour déterminer le montant maximal proposé pour 2021, le HHS a examiné les primes moyennes en 2013 par rapport aux primes moyennes en 2020 (y compris à nouveau les primes moyennes du marché individuelles ainsi que les primes moyennes parrainées par l'employeur). La même prime moyenne de 4991 $ est utilisée pour 2013, mais la moyenne pour 2020 est passée à 6759 $ (contre 6436 $ en 2019). Lorsque nous divisons 6 759 par 4 991, nous obtenons environ 1,354. Cela signifie que le montant maximal pour 2021 doit être d'environ 35,4% plus élevé qu'il ne l'était en 2013, ce qui équivaudrait à 8599 $. Mais comme ils arrondissent aux 50 $ les plus proches, le montant maximal proposé est de 8550 $ (tout cela est détaillé dans les paramètres de prestations et de paiement proposés pour 2021).
Bien que les plafonds directs aient augmenté chaque année depuis 2014, il est possible qu'ils diminuent dans une année future, si les primes moyennes commencent à baisser.
Que signifie le maximum hors de la poche?
Le montant maximum à payer pour un régime (également appelé maximum à payer ou MOOP) est le montant total que le patient devrait payer au cours d'une année donnée.en réseautraitement qui est classé comme des bienfaits essentiels pour la santé. Si vous recevez des soins en dehors du réseau de votre plan, le maximum de frais remboursables peut être plus élevé, ou il peut être illimité.
Tant que vous restez dans le réseau et que vous recevez des soins couverts par votre régime de soins de santé, vos dépenses totales pour l'année seront plafonnées à 8 150 $ en 2020. Cela comprend une combinaison de vos
- franchise (le montant que vous payez avant l'entrée en vigueur de la plupart des prestations)
- copays (le plus petit montant que vous payez pour voir un médecin, remplir une ordonnance, consulter un spécialiste, aller aux urgences, etc.), et
- la coassurance (le pourcentage de la réclamation que vous payez après avoir payé votre franchise, mais avant d'avoir atteint votre montant maximal).
Tous les plans n'incluent pas ces trois domaines de dépenses. Par exemple, un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié HSA n'inclura généralement pas les copay, mais aura une franchise et peut ou non avoir une coassurance (dans certains cas, la franchise sur le HDHP est le plein hors de- maximum de poche, tandis que les autres HDHP auront une franchise plus la coassurance afin d'atteindre le maximum de la poche). Et les plans catastrophiques ont toujours des franchises égales au maximum que HHS fixe pour l'année.
Une fois que vous avez atteint le montant maximal annuel, votre plan de santé paiera 100% de vos frais en réseau, couverts pour le reste de l'année. Mais si vous changez de plan en milieu d'année (à la suite d'un événement éligible qui déclenche une période d'inscription spéciale), vos frais remboursables recommenceront avec le nouveau plan. Et même si vous conservez le même plan année après année, vos menues dépenses recommenceront au début de chaque année.
L'exigence de l'ACA selon laquelle les régimes de soins de santé plafonnent les frais remboursables s'applique aux régimes individuels et collectifs, y compris les régimes de grands groupes. Mais les régimes avec droits acquis sont exonérés, tout comme les régimes individuels et en petits groupes avec droits acquis. Les grands régimes collectifs ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles de l'ACA, mais dans la mesure où ils le font, ils ne peuvent pas exiger du membre qu'il paie plus en frais remboursables que le maximum annuel qui s'applique pour cette année.
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