Ce que signifie un fournisseur hors réseau

Un fournisseur hors réseau est celui qui n'a pas conclu de contrat avec votre compagnie d'assurance pour un remboursement à un taux négocié.

Certains plans de santé, comme les HMO et les EPO, ne remboursent pas du tout les fournisseurs hors réseau (sauf dans les situations d'urgence), ce qui signifie qu'en tant que patient, vous seriez responsable du montant total facturé par votre médecin s'ils pas dans le réseau de votre assureur. D'autres plans de santé offrent une couverture pour les fournisseurs hors réseau, mais vos frais directs seraient plus élevés que si vous voyiez un fournisseur sur le réseau.

Fournisseurs en réseau et hors réseau

Un fournisseur en réseau est un médecin ou un hôpital qui a signé un contrat avec votre compagnie d'assurance, acceptant les tarifs réduits de l'assureur. Par exemple, le médecin peut facturer 160 $ ​​pour une visite au cabinet, mais ils ont accepté d'accepter 120 $ comme paiement intégral lorsqu'un patient avec une assurance XYZ reçoit un traitement (et ils auraient peut-être accepté d'accepter 110 $ comme paiement intégral. lorsqu'un patient a une assurance ABC). Donc, si le patient a une quote-part de 30 $, l'assureur paie 90 $ et le médecin annule les 40 $ restants car il est supérieur au tarif négocié par le réseau (c'est le tarif initial de 160 $, réduit de 40 $ pour le ramener au tarif négocié par le réseau de 120 $; ce montant est ensuite partagé entre le patient et son assurance, le patient payant la quote-part de 30 $ et le régime d'assurance payant l'autre 90 $).

Un fournisseur hors réseau, en revanche, n'a aucun contrat ou accord avec votre compagnie d'assurance (dans la plupart des cas, il sera en réseau avec d'autres régimes d'assurance, même s'il n'est pas -réseau avec votre assurance). Donc, s'ils facturent 160 $, ils s'attendront à percevoir la totalité des 160 $. Votre plan d'assurance peut payer une partie de la facture si le plan comprend une couverture hors réseau. Mais vous serez obligé de payer tout ce qui n'est pas couvert par votre assurance, qui sera le montant total si votre plan ne couvre que les soins en réseau.

Pourquoi votre médecin ne fait-il pas partie du réseau de votre assureur?

Votre médecin peut ne pas considérer les tarifs négociés par votre assureur comme adéquats - c'est une raison courante pour laquelle les assureurs choisissent de ne pas adhérer à des réseaux particuliers.

Mais dans certains cas, l'assureur préfère garder le réseau relativement petit pour qu'il dispose d'une base plus solide de négociation avec les fournisseurs.Si tel est le cas, il se peut que votre médecin soit disposé à rejoindre le réseau, mais l'assureur n'a pas d'ouvertures de réseau disponibles pour les services fournis par votre médecin.

Cependant, de nombreux États ont mis en œuvre des lois «tout fournisseur volontaire» qui empêchent les assureurs de bloquer les fournisseurs du réseau, tant qu'ils sont disposés et capables de répondre aux exigences de réseau de l'assureur. Les États peuvent imposer des règles «à tout prestataire volontaire» pour les régimes de santé qui sont réglementés par l'État, mais les régimes auto-assurés (qui sont généralement utilisés par les très grands assureurs) sont soumis à une réglementation fédérale plutôt qu'à une réglementation de l'État, de sorte que "les règles ne s'appliquent pas à ces plans.

Comment savoir quels fournisseurs sont hors réseau

Les assureurs maladie tiennent à jour des répertoires de réseau qui répertorient tous les fournisseurs de soins médicaux qui font partie du réseau. Si un fournisseur ne figure pas sur la liste, il sera généralement hors réseau. Mais c'est aussi une bonne idée d'appeler directement le fournisseur et de savoir s'il est en réseau avec votre régime d'assurance.

Il est important de comprendre ici qu'une compagnie d'assurance particulière aura probablement différents types de couverture disponibles dans votre état, et les réseaux peuvent varier d'un type de couverture à l'autre. Par exemple, les régimes parrainés par l'employeur d'un assureur peuvent utiliser un réseau plus étendu que leurs plans de marché individuels. Donc, si vous appelez le cabinet d'un médecin pour savoir s'il souscrit à votre assurance, vous devrez être plus précis que de simplement dire que vous avez "Anthem" ou "Cigna", car il est possible que le médecin soit dans certains réseaux pour ces assureurs mais pas tous.

Raisons du recours aux soins de santé hors réseau

Bien que cela puisse vous coûter plus cher au départ, il peut arriver que vous trouviez nécessaire, voire souhaitable, d'utiliser un fournisseur hors réseau.

Parfois, vous n'avez pas le choix, ou il est tout simplement logique de choisir un fournisseur de soins de santé hors réseau. Vous trouverez ci-dessous une liste des scénarios dans lesquels vous pourrez peut-être faire appel pour une couverture réseau, ou elle peut être automatiquement accordée (selon les circonstances, vous pouvez soumettre un appel réseau avant ou après avoir consulté un médecin; voici un exemple d'une lettre d'appel du réseau envoyée après le refus d'une réclamation en raison de restrictions de réseau):

Urgences: Dans une situation d'urgence, vous devez rechercher l'aide disponible la plus proche. La Loi sur les soins abordables (ACA) oblige les assureurs à couvrir les soins d'urgence comme s'ils étaient en réseau, que les soins d'urgence soient obtenus dans un établissement en réseau ou hors réseau. la salle d'urgence du réseau et les médecins peuvent toujours vous envoyer une facture de solde, et la facturation du solde n'est pas limitée par l'ACA (bien que certains États l'aient restreint). S'il ne s'agit pas vraiment d'une urgence, votre visite ne sera pas traitée comme un traitement en réseau; vous devriez plutôt vous adresser à un fournisseur couvert.

Soins spécialisés: Si vous avez une maladie rare pour laquelle aucun spécialiste n'est inclus dans votre plan, les soins hors réseau peuvent être cruciaux.

Changer de prestataire mettrait en péril votre santé: si vous êtes en cours de traitement pour des problèmes graves ou de fin de vie et que votre prestataire quitte le réseau, il peut être dans votre intérêt de continuer ces soins en sortant du réseau. Vous pouvez demander une couverture continue sur le réseau pendant une courte période ou un nombre défini de visites.

Soins hors de la ville: Si vous avez besoin de soins médicaux lorsque vous êtes loin de chez vous, vous devrez peut-être sortir du réseau, mais certains assureurs traiteront votre visite chez un fournisseur non participant comme si elle était en réseau. Des fournisseurs en réseau peuvent être disponibles, cependant, si ce n'est pas une urgence, il est préférable de contacter d'abord votre assureur pour le savoir.

Problèmes de proximité: l'ACA exige des assureurs qu'ils maintiennent des réseaux de prestataires adéquats en fonction de la distance et du temps que les membres doivent parcourir pour rejoindre un prestataire médical, mais les directives relatives à ce qui est adéquat varient d'un État à l'autre. Si vous vivez dans une zone rurale et il n'y a pas d'accès réaliste à un fournisseur de réseau dans votre région, votre santé continue peut dépendre de l'utilisation d'un médecin non participant. Dans ces cas, vous pourrez peut-être faire appel pour obtenir une couverture pour un fournisseur hors réseau de votre région.

Catastrophes naturelles: les inondations, les incendies généralisés, les ouragans et les tornades peuvent détruire les installations médicales et forcer les gens à évacuer vers d'autres zones dans lesquelles ils doivent chercher des soins de santé. Parfois, ces patients peuvent être éligibles à des tarifs en réseau dans le cadre d'une déclaration d'urgence par l'État ou le gouvernement fédéral.

Les fournisseurs hors réseau peuvent toujours vous facturer même si votre assurance couvre une partie des coûts

Il est important de noter que même si votre compagnie d'assurance traite vos soins hors réseau comme s'ils étaient en réseau, la loi fédérale n'oblige pas le fournisseur hors réseau à accepter le paiement de votre compagnie d'assurance comme un paiement intégral.

Par exemple, disons que votre compagnie d'assurance a un taux «raisonnable et habituel» de 500 $ pour une certaine procédure, et que vous avez déjà atteint votre franchise en réseau. Ensuite, vous vous retrouvez dans une situation où un fournisseur hors réseau effectue la procédure, mais c'est l'un des scénarios décrits ci-dessus et votre assureur accepte de payer les 500 $. Mais si le fournisseur hors réseau facture 800 USD, il peut toujours vous envoyer une facture pour les 300 USD restants.

C'est ce qu'on appelle la facturation du solde, et c'est généralement légal si le fournisseur ne fait pas partie du réseau de votre plan de santé.

De nombreux États ont abordé ce problème pour des scénarios dans lesquels le patient recherchait des soins d'urgence ou se rendait dans un établissement médical en réseau sans se rendre compte que certains des prestataires de l'établissement n'étaient pas en réseau. Cela peut se produire avec des prestataires qui n'interagissent pas du tout avec le patient, tels que des radiologues ou des prestataires qui pourraient interagir avec le patient principalement lorsqu'ils ne sont pas au courant des services fournis, tels que les anesthésiologistes ou les chirurgiens assistants.

Certains États ont imposé des réformes très complètes pour protéger les patients dans ces scénarios, tandis que d'autres ont imposé des protections plus modestes, parfois limitées à simplement informer le patient que la facturation du solde pourrait (et sera probablement) un problème, mais pas à l'interdire. Et d'autres États n'ont pris aucune mesure sur cette question, laissant les patients pris au dépourvu et coincés au milieu de ce qui équivaut essentiellement à un différend de paiement entre un fournisseur de soins médicaux et une compagnie d'assurance. Les règlements sur l'assurance maladie ne s'appliquent pas aux régimes d'assurance maladie auto-assurés, qui couvrent la majorité des personnes qui ont une assurance maladie parrainée par l'employeur.

Règlement sur l'adéquation du réseau

L'ACA et les règlements connexes ont mis en place des règles qui s'appliquent aux plans vendus dans les bourses d'assurance maladie. Ces plans sont nécessaires pour maintenir des réseaux adéquats et des répertoires de réseau à jour qui sont facilement accessibles en ligne. Mais en 2017, l'administration Trump a commencé à s'en remettre aux États pour déterminer l'adéquation du réseau, ce qui a affaibli l'application des normes d'adéquation du réseau. Coûts des soins de santé. Ainsi, pour les personnes qui achètent une couverture sur le marché individuel, les réseaux sont généralement plus petits qu'ils ne l'étaient dans le passé, ce qui oblige les inscrits à vérifier le réseau de tout plan qu'ils envisagent s'ils ont un médecin qu'ils souhaitent continuer à voir. .

Sur les marchés des petits groupes et des grands groupes, les États ont également la possibilité d'examiner les dépôts de plans pour s'assurer que les réseaux sont adéquats. Mais surtout sur le marché des grands groupes, les employeurs ont tendance à avoir un poids considérable lorsqu'ils travaillent avec les assureurs pour s'assurer que les plans qu'ils proposeront à leurs employés disposent de réseaux de fournisseurs adéquats.