En novembre 2017, les résultats d'un essai clinique unique ont été rapportés dans leLancette, jetant immédiatement le monde de la cardiologie dans la tourmente. L'essai ORBITA a remis en question trois décennies de dogme cardiologique concernant l'efficacité du traitement de l'angor stable avec des stents. Les stents, concluait l'essai ORBITA, n'offraient aucune amélioration clinique mesurable de l'angor stable par rapport à une procédure simulée.
Science Picture Co / Getty ImagesSe peut-il que les avantages que les cardiologues ont attribués aux stents pendant tout ce temps ne soient vraiment dus qu'à un effet placebo? Des experts ont formé des lignes de bataille du jour au lendemain. Un groupe a déclaré que l'essai ORBITA devrait mettre fin à la pratique du stenting pour l'angor stable. Le deuxième groupe d'experts a insisté sur le fait que l'essai ORBITA, bien qu'intéressant, était fatalement vicié et ne devrait pas changer du tout la pratique clinique.
Cette guerre de rassemblement ressemble à une guerre qui ne sera pas résolue avant plusieurs années. C'est bien sûr ainsi que progresse la science clinique. La question pour nous est la suivante: qu'est-ce qu'une personne qui souffre d'angor stable aujourd'hui (alors que les experts se disputent encore) est censée faire maintenant?
Si nous prenons du recul et examinons de manière objective les données disponibles, il s'avère qu'il n'est pas si difficile de trouver une approche pour traiter l'angor stable qui ait du sens et qui corresponde également aux preuves des essais cliniques (y compris ORBITA) comme il existe aujourd'hui.
Stents pour angor stable
Les stents sont des entretoises en treillis métallique qui sont expansées dans une artère bloquée pendant une procédure d'angioplastie. En angioplastie, un ballon est gonflé sur le site de la plaque athéroscléreuse pour soulager le blocage. Le stent est déployé simultanément pour maintenir l'artère maintenue ouverte. L'angioplastie associée à la pose d'un stent est souvent désignée par les médecins comme une intervention coronarienne percutanée, ou PCI.
L'ICP a été développée comme un substitut moins invasif du pontage coronarien, une intervention chirurgicale à cœur ouvert. Depuis le développement de l'ICP, la proportion de patients atteints de coronaropathie traités par pontage a considérablement diminué.
Il y a des moments où l'utilisation de PCI est d'une importance cruciale. L'ICP immédiate améliore considérablement les résultats des personnes souffrant du syndrome coronarien aigu (SCA) - une gamme de problèmes potentiellement mortels causés par un blocage aigu d'une artère coronaire. Les trois syndromes cliniques causés par le SCA comprennent l'angor instable, l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI). Pour beaucoup de ces syndromes, une PCI rapide a été établie, par plusieurs essais cliniques, comme traitement de choix.
Pendant de nombreuses années, la pose d'un stent a également été le traitement de choix pour la plupart des personnes souffrant d'angor stable - angine causée par un blocage partiel plus chronique et fixe d'une artère coronaire. Le fait que l'ICP soulage l'angine de poitrine chez ces personnes était évident pour tous, et on supposait qu'ils auraient également un risque réduit de crises cardiaques ultérieures.
Puis, à la fin des années 2000, l’essai COURAGE a montré que l’ICP ne réduisait pas de manière mesurable le risque de crise cardiaque ou de décès chez les personnes souffrant d’angor stable, par rapport à un traitement médical agressif. Depuis ce temps, les directives cliniques ont exhorté les cardiologues à utiliser l'ICP dans l'angor stable uniquement pour soulager les symptômes de l'angor, et uniquement chez les personnes qui ne pouvaient pas être traitées efficacement avec des médicaments.
Bien qu'il soit difficile de documenter objectivement, il semble que de nombreux cardiologues (malgré ce que disent les lignes directrices et malgré les preuves issues des essais cliniques), ont continué à utiliser le stent comme traitement de première intention de l'angor stable, et non comme traitement de deuxième intention dans les gens qui échouent avec la drogue. Ils font cela, nous diront-ils, car rien ne vaut un stent pour se débarrasser de l'angine de poitrine.
En fait, pratiquement tout le monde pense que les stents sont le moyen le plus efficace de soulager l'angine de poitrine, même ceux qui ont exhorté les cardiologues à essayer d'abord un traitement médical agressif. C'est devenu un dogme virtuel: malgré tous ses inconvénients, le stenting est un moyen hautement fiable et efficace de traiter l'angor stable.
Mais maintenant, le procès ORBITA a bouleversé ce dogme.
Ce que l'étude ORBITA a fait
Les enquêteurs d'ORBITA ont testé une hypothèse surprenante. Ils ont demandé: Que se passe-t-il si le soulagement de l'angine ressentie par les patients après un stent n'est pas dû à l'ouverture de l'artère mais est un effet placebo? Pour tester cette hypothèse, ils ont comparé le stenting réel à une procédure de stenting fictive.
Ils ont recruté 200 personnes souffrant d'angor stable et d'au moins un blocage important dans une artère coronaire (plus de 70% bloqués). Après une période de six semaines d'optimisation du traitement médical et après des tests de base approfondis pour mesurer l'étendue de leur angor et leur capacité à l'effort, les sujets ont été randomisés pour recevoir soit un stent, soit une procédure de stent factice. Dans la procédure fictive, les sujets ont reçu la procédure PCI entière, y compris l'insertion d'un fil à travers le blocage, sauf qu'aucune angioplastie ou stent n'a été réellement réalisée. Après la procédure, les deux groupes ont reçu la thérapie anti-plaquettaire agressive utilisée en routine après l'ICP.
Après six semaines, tous les sujets ont été testés à nouveau pour mesurer l'étendue de leur angor et leur capacité à l'effort. Les enquêteurs ont constaté que, bien que ceux qui avaient effectivement reçu des stents semblaient avoir un peu plus d'amélioration que ceux qui avaient eu la procédure fictive, la différence entre les deux groupes n'était pas près d'être statistiquement significative.
Par conséquent, ils ont conclu que la pose d'un stent n'est pas nettement meilleure qu'une procédure simulée pour traiter les personnes souffrant d'angor stable.
Réactions à l'étude ORBITA
Un éditorial dansLancette qui accompagnait la publication de l'essai ORBITA a déclaré que cette étude était «profonde et de grande envergure» et a appelé à la révision des lignes directrices formelles de traitement afin de «déclasser» l'utilisation de l'ICP chez les patients souffrant d'angor stable.
Les cardiologues interventionnels (ceux qui pratiquent l'ICP), par le biais de leur organisation, la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), ont rapidement publié une critique approfondie d'ORBITA. Le SCAI a souligné, entre autres, que les patients inscrits avaient une angine de poitrine relativement faible (c'est-à-dire que beaucoup n'auraient pas dû être candidats à l'ICP au départ); le critère principal de l'essai (durée de l'exercice) est notoirement subjectif et sujet à une variabilité majeure; l'étude est petite et de courte durée; et la seule mesure vraiment objective de l'ischémie réalisée dans l'essai (une mesure appelée «indice du score de mouvement de la paroi de stress maximal») a montré une amélioration significative avec l'ICP. Par conséquent, concluent-ils, les résultats d'ORBITA, bien qu'intéressants, ne doivent pas être utilisés pour changer la pratique clinique.
Ainsi, comme vous pouvez le voir, les lignes de bataille ont été tracées et nous devrions nous préparer à plusieurs années de guerre de tranchées.
Que devrions-nous faire de tout cela?
L'essai ORBITA remet en effet en question l'efficacité de l'ICP dans le traitement des symptômes de l'angor stable. Les cardiologues ne doivent pas supposer, comme ils l'ont fait, que le soulagement même des blocages de haut grade dans une artère coronaire fera disparaître comme par magie les symptômes.
Néanmoins, les cardiologues interventionnels soulèvent de nombreux problèmes légitimes avec l'étude ORBITA. Celui qui devrait nous sembler le plus gros problème est le suivant: les patients randomisés dans cet essai souffraient d'angor de grade relativement bas et, selon les directives actuelles, beaucoup d'entre eux n'auraient jamais dû être candidats à l'ICP. En d'autres termes, nous ne devons pas nous attendre à ce que la pose d'un stent ait beaucoup d'effet chez ces patients. Le fait que cela n'ait pas eu beaucoup d'effet aurait dû être prévisible dès le départ.
Dans le même temps, les interventionnistes ne devraient pas être trop réconfortés dans leur critique du procès. L'étude ORBITA démontre en effet que, dans une grande catégorie de patients qui reçoivent aujourd'hui régulièrement une ICP dans le monde réel (c'est-à-dire les personnes présentant des blocages «importants» dont les symptômes sont minimes à modérés), la pose d'un stent ne fait vraiment rien. bien mesurable.
Ainsi, même si ORBITA ne justifie pas le changement des directives formelles actuelles, il justifie en effet un changement généralisé de la pratique médicale actuelle.
Si vous avez une angine stable aujourd'hui
Les stents ont révolutionné le traitement de la maladie coronarienne. Pour les personnes qui ont l'un des syndromes coronariens aigus, l'ICP a entraîné une réduction significative des décès et des incapacités précoces. Et chez de nombreuses personnes atteintes d'angor stable sévère et débilitant (un groupe qui n'a pas été testé dans l'essai ORIBTA), l'ICP a conduit à une amélioration majeure des symptômes.
Cependant, les stents doivent être évités autant que possible. Outre le risque lié à la réalisation de la procédure PCI elle-même, la présence d'un stent crée un problème de prise en charge à long terme, tant pour le médecin que pour le patient, dont la résolution finale reste incertaine. À savoir, est-il jamais sûr d'arrêter les puissants médicaments anti-plaquettaires nécessaires après l'ICP? (Notamment, plusieurs patients de l'essai ORIBTA qui ont subi la procédure fictive ont souffert d'épisodes hémorragiques majeurs au cours du suivi.) Le verdict est sorti: plusieurs études ont montré qu'il est sûr d'arrêter la double thérapie anti-plaquettaire 12 mois après l'ICP; tandis que d'autres études et les recommandations des sociétés nationales de spécialité ont suggéré que six mois de traitement antiplaquettaire pourraient être suffisants, en particulier avec les nouveaux agents disponibles tels que Brilinta (ticagrélor).
Si vous souffrez d'angor stable aujourd'hui, votre cardiologue ne devrait pas être enthousiaste à l'idée d'effectuer une PCI. Le stent ne soulagera pas entièrement votre problème médical (même s'il réussit à traiter votre angine de poitrine); plutôt, le stent échangera un problème de gestion chronique pour un autre.
Au lieu de sauter directement à l'ICP, dans la plupart des cas, le cardiologue devrait encourager un essai agressif et progressif de traitement médical anti-angineux, et la personne souffrant d'angor stable devrait accueillir l'idée de commencer par un traitement médical. Les deux parties doivent être patientes car la réalisation d'un traitement médical optimal peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Si une angine importante reste un problème même après un essai agressif de thérapie médicale, c'est à ce moment-là qu'il faut envisager sérieusement un stent. En savoir plus sur la question de savoir si vous avez vraiment besoin d'un stent.
Un mot de Verywell
L'essai ORBITA crée des bouleversements importants dans le monde de la cardiologie concernant le traitement de l'angor stable.
Cependant, si vous avez une angine stable, les résultats de cet essai ne devraient vraiment pas compliquer beaucoup votre traitement, tant que vous et votre médecin examinerez objectivement les preuves.
Bien que l'essai ORBITA ne semble pas justifier un changement dans la façon dont l'angor stable devrait être traité, il justifie un changement dans la façon dont elle a souvent été traitée par de vrais cardiologues.
