Vous êtes sur le point de perdre votre assurance maladie employeur? Considérant COBRA, (qui signifie Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act), mais vous ne savez pas ce qui est le meilleur, COBRA ou Obamacare? (Obamacare est juste un autre nom pour la loi sur les soins abordables ou ACA.) La réponse dépend de votre situation, mais voici comment COBRA et Obamacare se comparent.
Tetra Images / Getty ImagesMême plan de santé vs plan de santé différent
Si vous êtes inscrit à un plan de santé proposé par un employeur et que vous allez perdre cette couverture, COBRA est disponible si l'employeur a au moins 20 employés et est une entreprise privée ou un gouvernement d'État ou local, mais COBRA ne s'applique pas aux plans offerts par le gouvernement fédéral ou par les églises. Vous pouvez prolonger votre couverture jusqu'à 18 mois avec COBRA (ou 36 mois dans certaines situations), avec 11 mois supplémentaires disponibles si vous êtes invalide. [Notez que les lois de continuation des États peuvent vous offrir la possibilité d'étendre votre couverture parrainée par l'employeur même si l'employeur compte moins de 20 employés; les règles à ce sujet varient d'un État à l'autre.]
Lorsque vous choisissez COBRA, vous payez pour continuer à être couvert par le même régime d’assurance maladie parrainé par l’employeur que vous avez déjà. Vous savez comment cela fonctionne et à quoi vous attendre. La seule courbe d'apprentissage impliquée consiste à apprendre quand et comment effectuer vos paiements de prime COBRA.
Si vous choisissez un plan de santé Obamacare auprès de la bourse d'assurance maladie de votre État (ou en dehors de la bourse, où les plans sont également conformes à l'ACA), vous renoncerez à votre ancien plan et aurez plusieurs nouveaux plans parmi lesquels choisir. Vous achèterez un plan sur le marché individuel, par opposition au marché parrainé par l'employeur (souvent appelé non-groupe ou groupe). Vous devrez donc comprendre comment fonctionne votre nouveau régime de soins de santé s’il s’agit d’un type de régime différent de l’ancien. Par exemple, si le plan de votre employeur était un PPO mais que votre nouveau plan Obamacare est un EPO, vous devrez comprendre en quoi ils diffèrent afin que vous puissiez utiliser votre nouveau plan efficacement.
Si vous continuez avec votre plan actuel sous COBRA, votre médecin restera en réseau parce que vous ne changez pas votre plan de santé (notez cependant que les fournisseurs et les assureurs mettent parfois fin à leurs contrats de réseau, donc même garder votre plan de santé actuel n'est pas pas toujours une garantie que votre réseau de fournisseur restera inchangé). Si vous choisissez plutôt un nouveau plan Obamacare, vous devrez vous assurer que votre médecin est en réseau avec votre nouveau plan, ou vous devrez changer de médecin. Vous devrez vérifier que vos médicaments d’ordonnance spécifiques sont couverts par le formulaire de médicaments de votre nouveau régime, ou vous devrez peut-être payer de votre poche. Tout cela est vrai même si le plan individuel que vous choisissez est offert par la même compagnie d'assurance qui a fourni votre plan parrainé par l'employeur.
Par exemple, votre employeur pourrait avoir un plan offert par l'assureur Blue Cross Blue Shield dans votre état, et vous pourriez décider de passer à un plan individuel offert par ce même assureur Blue Cross Blue Shield. Mais votre nouveau plan peut encore être complètement différent de votre ancien plan. Les avantages, le réseau de fournisseurs, la liste des médicaments couverts, le type de régime (HMO, PPO, EPO, etc.) - tout cela peut être très différent entre le marché individuel et le marché parrainé par l'employeur, même lorsque vous regardez la même compagnie d'assurance.
Payer la prime complète ou obtenir une subvention pour vous aider à payer
Si vous choisissez la couverture continue COBRA, vous paierez vous-même la prime mensuelle complète pour cette couverture, plus des frais administratifs de 2% (gardez à l'esprit que la prime complète signifie la partie que vous payiez en plus de la partie que votre employeur payait, ce qui est probablement une partie substantielle de la prime.) Certains employeurs peuvent fournir des subventions temporaires pour vous aider à payer les primes COBRA, alors vérifiez pour voir exactement ce qui est offert.
Si vous renoncez à COBRA et achetez plutôt votre assurance maladie auprès de votre bourse d'assurance maladie, vous pourriez être admissible à une subvention pour vous aider à réduire vos primes mensuelles. En outre, vous pouvez être admissible à une subvention pour réduire vos frais médicaux, y compris une franchise maximale et une franchise réduite, des quotes-parts et une coassurance. Ces subventions ne sont disponibles que pour l'assurance maladie souscrite via une bourse d'assurance-maladie ACA dans votre état (si vous souscrivez un plan conforme à l'ACA en dehors de la bourse, vous ne pouvez pas obtenir de subventions).
Les subventions dans l'échange sont basées sur un calcul spécifique à l'ACA du revenu de votre ménage. Plus vous gagnez, moins votre subvention sera. Si vous gagnez beaucoup, vous n'avez peut-être pas droit à une subvention. Mais si votre revenu est modéré, vous serez probablement admissible à une aide. L'éligibilité aux subventions s'étend bien à la classe moyenne. Par exemple, en 2021, une famille de quatre personnes gagnant jusqu'à 104 800 dollars peut généralement se qualifier pour une subvention de prime, et les limites de revenu sont encore plus élevées en Alaska et à Hawaï.
Avoir une deuxième chance de choisir
Si vous êtes éligible à COBRA, vous ne disposez que d'un temps limité pour vous inscrire. L'horloge commence à clignoter soit le jour où vous recevez votre notification d'élection COBRA, soit le jour où vous auriez perdu la couverture (si COBRA n'était pas une option), selon la date la plus tardive. Ainsi, par exemple, si votre couverture prend fin le 30 juin et que votre employeur vous fournit vos documents électoraux COBRA le 25 juin, votre période électorale COBRA commencera le 30 juin. Mais si vous ne recevez pas les documents COBRA avant 3 juillet, que votre période électorale COBRA commencerait le 3 juillet.
À partir de cette date, vous avez normalement 60 jours pour décider si vous souhaitez élire COBRA (comme discuté dans un instant, ce délai a été prolongé en réponse à la pandémie COVID). Si vous choisissez de continuer votre couverture avec COBRA, vous aurez une couverture transparente, à la date à laquelle vous auriez autrement perdu la couverture. Ainsi, même si vous vous inscrivez le jour 59, vous aurez une couverture pour tous les 59 de ces jours (et vous devrez payer des primes pour ces jours, même s'ils sont déjà passés). Si vous n’agissez pas avant la date limite, vous perdrez votre chance à COBRA - la fenêtre d’inscription est une opportunité unique; vous n'avez pas de seconde chance.
Pour faire face à la pandémie COVID-19, l'IRS et l'Administration de la sécurité des avantages sociaux ont publié une règle en mai 2020 qui prolonge les délais pour divers avantages, y compris la période d'élection COBRA. En vertu de la règle temporaire, il existe une «période d'épidémie», qui est définie comme une fenêtre qui dure 60 jours après la fin de la période d'urgence nationale. Et la période d'épidémie n'est pas prise en compte lors du calcul de la fenêtre dont dispose une personne pour élire COBRA, ce qui signifie que son horloge de 60 jours ne commence à tourner qu'après la fin de la période d'épidémie.
La période d'urgence nationale a été prolongée de 90 jours à la fin du mois de juillet, elle devrait donc se terminer à la fin du mois d'octobre 2020, à moins qu'elle ne soit à nouveau prolongée. La période d'épidémie se poursuivrait alors pendant encore 60 jours après cela, puis les périodes d'élection COBRA commenceraient. Mais bien que le délai prolongé pour choisir COBRA contribue à garantir que les gens peuvent maintenir une couverture santé, il est important de noter que si et quand une personne choisit COBRA, elle doit payer toutes les primes à la date à laquelle la couverture aurait commencé si ils avaient tout de suite élu COBRA - vous ne pouvez pas élire COBRA et commencer à payer des primes à partir de ce moment-là.
Si vous perdez votre assurance maladie professionnelle, vous serez admissible à une période d'inscription spéciale à la bourse d'assurance maladie de votre État (ou à un plan de marché individuel proposé en dehors de la bourse, si vous préférez), que la continuation COBRA soit disponible ou non. à vous (et même si vous choisissez COBRA au début de votre période électorale, vous avez toujours les 60 jours pour changer d'avis et acheter un plan sur le marché individuel, si cela finit par être votre préférence).
Comme la période électorale COBRA, cette période d'inscription spéciale est limitée dans le temps, bien que HealthCare.gov, l'échange utilisé dans la majorité des États, accorde une possibilité d'inscription prolongée pour les personnes qui ont perdu leur couverture parrainée par l'employeur à tout moment pendant 2020, dans un effort pour lutter contre la pandémie de COVID-19.
Et même si vous manquez la date limite, vous aurez une deuxième chance de souscrire à l'assurance maladie sur l'échange pendant la période d'inscription annuelle ouverte chaque automne. Il n'y a pas de période d'inscription ouverte pour COBRA.
Durée de la couverture
COBRA ne dure pas éternellement. Il a été conçu comme un programme pour vous aider jusqu'à ce que vous obteniez une autre couverture. Selon le type d'événement déclencheur qui vous a rendu éligible à COBRA, votre couverture COBRA durera de 18 à 36 mois, avec une extension disponible si vous êtes invalide. Après cela, vous devrez trouver une autre assurance maladie.
Vous pouvez souscrire à un plan Obamacare (marché individuel) pour le reste de l'année civile (sur ou hors bourse). Si vous vous inscrivez pendant une période d'inscription spéciale, vous pouvez passer à un nouveau plan pendant la période d'inscription ouverte annuelle suivante. Si vous souhaitez prolonger votre nouveau plan pendant plus d'un an et que votre assureur continue de le proposer, vous pouvez le renouveler. Si votre assureur met fin au plan, vous pourrez souscrire à un plan différent lors de votre échange, ou directement auprès d'un assureur maladie si vous préférez une couverture hors bourse (rappelez-vous que les subventions ne sont pas disponibles si vous achetez un plan en dehors du échange). Vous pouvez continuer à bénéficier d'une couverture individuelle du marché aussi longtemps que vous le souhaitez, avec des subventions aux primes disponibles via l'échange si votre revenu se situe dans la fourchette des subventions et que vous n'avez pas accès au plan d'un autre employeur ou à Medicare.
Délai de grâce pour le paiement des primes
COBRA n'autorise pas de seconde chance. Si vous êtes en retard sur votre paiement initial de prime, vous perdrez votre droit à la couverture COBRA et vous ne pourrez pas le récupérer. Si vous êtes en retard sur un paiement mensuel de prime autre que votre premier paiement, votre couverture d'assurance maladie sera annulée ce jour-là. Si vous effectuez votre paiement dans le délai de grâce de 30 jours, votre couverture COBRA peut être rétablie.Cependant, si vous n'effectuez pas de paiement dans le délai de grâce, vous ne pourrez pas récupérer votre assurance maladie COBRA (notez cependant que le même règlement décrit ci-dessus pour l'allégement temporaire du COVID-19 lié aux dates limites des élections COBRA s'applique également aux délais de paiement des primes COBRA).
La perte de votre couverture COBRA en ne payant pas vos primes ne vous rend pas éligible à une période d'inscription spéciale sur la bourse d'assurance maladie de votre État, ou en dehors de la bourse. Vous devrez attendre l'inscription ouverte à l'automne (du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États) pour souscrire à un plan Obamacare; vous risquez de ne pas être assuré entre-temps.
Alors que les assureurs qui vendent une assurance maladie sur la bourse d’assurance maladie de votre État s’attendent à être payés à temps chaque mois, la période de grâce pour les paiements en retard est plus longue que celle de COBRA pour certaines personnes. L'ACA permet une période de grâce pour les paiements en retard pour tous les plans de santé du marché individuels conformes à l'ACA (en bourse ou hors bourse). Le délai de grâce est de 90 jours si vous avez déjà effectué un paiement de prime et que vous êtes admissible à un crédit d'impôt pour prime anticipée (subvention), mais il n'est que de 30 jours si vous n'êtes pas admissible à une subvention, ce qui comprend tous ceux qui achètent une couverture à l'extérieur. l'échange.
Qui est l'organe directeur?
Les plans COBRA et l'assurance maladie basée sur l'emploi sont réglementés par le Département du travail des États-Unis. Si vous rencontrez un problème important avec votre plan COBRA après avoir suivi le processus d’appel et de plainte du plan, vous pouvez finir par traiter avec le ministère du Travail pour tenter de résoudre le problème.
Les plans de santé vendus sur la bourse d’assurance maladie de votre État sont réglementés par chaque État. Si vous rencontrez un problème important avec votre plan de santé basé sur l’échange après avoir suivi le processus d’appel et de plainte du plan, vous pouvez finir par traiter avec le département des assurances de votre État ou le commissaire aux assurances pour résoudre le problème.
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