Erreurs courantes avec les stimulateurs cardiaques externes

L'une des plus grandes bizarreries dans le traitement d'urgence de la bradycardie symptomatique est la propension à sauter l'administration d'atropine et à passer directement à la stimulation externe. C'est un choix courant parmi les ambulanciers paramédicaux. L'idée est que l'atropine provoque une telle demande accrue en oxygène qu'elle exerce un stress excessif sur le muscle cardiaque et pourrait conduire à un infarctus du myocarde. Au lieu de cela, la pensée va, utilisez la stimulation transcutanée pour augmenter la fréquence cardiaque sans les effets néfastes de l'atropine.

Sans entrer dans le débat pour savoir si c'est le choix approprié ou non, il est important de reconnaître les pièges de l'utilisation de la stimulation transcutanée externe. C'est loin d'être une panacée. C'est une procédure à haute acuité et à basse fréquence qui apporte plus que sa part de confusion à l'urgence. Pour bien rythmer un patient en bradycardie symptomatique, il faut s'assurer qu'il comprend parfaitement la mécanique et l'utilisation clinique d'un stimulateur transcutané externe.

Histoire de la stimulation

Tout d'abord, les stimulateurs cardiaques existent depuis aussi longtemps que le cœur humain existe. Il est livré avec ses propres stimulateurs cardiaques naturels - en effet, chaque cellule musculaire cardiaque peut remplir ce rôle si nécessaire - mais l'utilisation de l'électricité pour déclencher une contraction cardiaque existe depuis la fin des années 1700, bien que sur les grenouilles.

Les stimulateurs cardiaques thérapeutiques ont fait leur apparition sur la scène clinique au milieu des années 1900 et sont de plus en plus petits et plus intelligents depuis. Il existe des stimulateurs cardiaques implantables qui sont utilisés pour les patients souffrant d'arythmies cardiaques chroniques. L'utilisation de stimulateurs cardiaques externes transcutanés qui utilisent des électrodes intégrées dans des patchs adhésifs est utilisée à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital depuis 1985.

La machine

Il existe plusieurs marques et modèles de stimulateurs cardiaques externes transcutanés, mais ils suivent tous la même conception de base. Un moniteur cardiaque capable d'effectuer au moins un électrocardiogramme (ECG) de base, continu et à vue unique est associé à un stimulateur cardiaque qui est livré avec deux électrodes. Les électrodes sont généralement intégrées dans des tampons adhésifs pré-gélifiés à usage unique. Dans la plupart des modèles modernes, la partie et les électrodes du stimulateur cardiaque font également office de défibrillateur.

La plupart d'entre eux sont également livrés avec une imprimante pour enregistrer le rythme ECG du patient et toute tentative de stimulation ou de défibrillation. De nombreux appareils sont capables de surveiller d'autres signes vitaux, tels que la pression artérielle non invasive (PNI), l'oxymétrie de pouls, la capnographie de fin d'expiration, etc.

Les stimulateurs cardiaques transcutanés ont deux variables que le soignant doit contrôler: la force de l'impulsion électrique et la fréquence des impulsions par minute. Le taux est assez explicite. Il s'agit d'un traitement de la bradycardie symptomatique, le réglage de la fréquence doit donc être plus rapide que l'arythmie du patient. Habituellement, nous tournons pour un nombre d'environ 80 par minute. Cela varie selon la région, alors assurez-vous de vérifier auprès de votre directeur médical pour obtenir des conseils sur la fréquence de stimulation appropriée.

La force d'impulsion électrique est mesurée en milliampères (milliampèrespour ceux qui savent). Il faut un minimum d'énergie pour franchir le seuil d'un patient pour déclencher une contraction. Ce seuil est différent pour chaque patient et l'erreur la plus courante lors de l'utilisation d'un stimulateur cardiaque transcutané est de ne pas augmenter suffisamment l'énergie. Pour rendre les choses encore plus compliquées, il existe différents seuils pour les voies de conduction du cœur et le muscle cardiaque réel, ce qui signifie qu'il est possible que l'ECGvoircomme le stimulateur cardiaque fonctionne, mais le muscle cardiaque ne répond pas réellement.

Fixation de l'appareil

Chaque modèle est différent et il est très important que chaque soignante passe du temps à se familiariser avec l'appareil qu'elle utilisera sur le terrain. Cela étant dit, les procédures sont très similaires pour plusieurs marques.

Les électrodes de stimulation doivent être fixées avec les électrodes de surveillance. Lorsque les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs transcutanés étaient des dispositifs séparés, les électrodes du stimulateur devaient être placées à l'écart des palettes du défibrillateur en cas d'arrêt cardiaque, une préoccupation légitime lorsque l'on joue avec le système de conduction cardiaque d'un patient. Maintenant que la plupart des stimulateurs cardiaques transcutanés font office de défibrillateurs, les patchs sont souvent placés de la même manière pour les deux utilisations. Encore une fois, suivez les instructions du fabricant.

Le patientdoitêtre connecté au moniteur cardiaque. C'est important. Pour ceux qui connaissent le fonctionnement de la plupart des défibrillateurs cardiaques manuels, c'est une erreur courante de supposer que les électrodes du stimulateur cardiaque (électrodes de stimulation) pourront également surveiller le rythme cardiaque du patient. C'est ainsi que fonctionnent les défibrillateurs, mais les défibrillateurs délivrent un seul choc et reviennent ensuite à la surveillance du rythme. Un stimulateur cardiaque transcutané délivre continuellement des impulsions et n'a pas vraiment la possibilité de surveiller quoi que ce soit à travers les électrodes du stimulateur.

Assurez-vous que le moniteur ECG est réglé pour lire un fil à travers les électrodes de surveillance et non à travers les électrodes de stimulation. Étant donné qu'une combinaison défibrillateur / stimulateur cardiaque utilise les mêmes patchs pour les deux thérapies électriques, il est très facile de régler cela de manière incorrecte. S'il est réglé pour lire à travers les électrodes, de nombreux appareils ne fonctionneront tout simplement pas lorsque la stimulation est essayée.

Stimuler un patient

Une fois que l'appareil est correctement appliqué et activé, recherchez les pointes de stimulateur dans le tracé ECG. Une fois que nous avons cela, il est temps de rythmer le patient:

1. Réglez la fréquence sur les battements par minute souhaités. La plupart des appareils affichent par défaut un taux compris entre 70 et 80, mais le taux est ajustable par le soignant.
2. Augmentez le niveau d'énergie jusqu'à ce que les impulsions déclenchent un complexe QRS, appeléCapturer. Le moniteur ECG affichera un pic solide pour chaque impulsion et lorsque chaque pic est suiviimmédiatementpar un complexe QRS, la capture est réalisée (voir l'image ci-dessus).
3. Ressentez une impulsion radiale. Il doit y avoir unradialimpulsion pour chaque complexe QRS, ou cette chose n'aide pas. Si le patient ne perfuse pas le pouls radial, la pression artérielle est encore trop basse pour être soutenable.
4. Augmentez l'énergie de 10 milliampères au-delà du point de capture. Cela réduit la probabilité de perdre la capture à l'avenir.

Une fois que le stimulateur cardiaque fonctionne et que l'état du patient s'améliore, envisagez la sédation. Cette chose fait mal comme un fou. Il y aura beaucoup de contraction des muscles squelettiques de la paroi thoracique à chaque impulsion. Le patient peut le tolérer pendant quelques minutes, mais pas trop longtemps. Si cela est appliqué sur le terrain, le patient doit encore être transporté à l'hôpital avant que quelque chose de plus invasif (et moins douloureux) puisse remplacer le stimulateur transcutané.

Pièges de la stimulation transcutanée

Trois mots: Capturez! Capturer! Capturer! L'erreur la plus courante dont j'ai été témoin dans l'application d'un stimulateur transcutané hors de l'hôpital est l'échec de la capture. La principale raison est une mauvaise lecture de l'ECG et le fait de croire qu'une capture a eu lieu.

Lorsque les pointes du stimulateur semblent frapper juste avant les complexes QRS, il peut sembler que l'appareil aide (voir l'image ci-dessus). Il existe quelques indicateurs pour éviter cette erreur:

• Comparez le rythme pré-rythmé avec ce que le soignant croit être le rythme «rythmé». La vraie capture montrera une formation différente du complexe QRS car le point focal de l'impulsion vient d'un endroit différent (un patch géant sur la poitrine qui est aussi gros que le cœur au lieu d'un emplacement précis le long de la voie de conduction cardiaque). Si la formation du QRS n'a pas changé, la capture est très improbable.
• Si les pics de stimulation sont plus nombreux que les complexes QRS, nous n'avons pas encore atteint la capture. Dans l'image ci-dessus, il y a trois pointes, mais seulement deux complexes QRS dans la partie de la bande sans capture.
• Si les pointes de stimulateur sont à des distances variables des complexes QRS, pas de capture.
• Si l'énergie est inférieure à 40 milliampères pour un patient adulte, il est très peu probable qu'une capture se produise. La plupart des patients ont un seuil au-dessus de ce niveau. Montez d'un cran. La plupart des appareils augmentent l'énergie par incréments de cinq ou dix milliampères.

Un QRS pour chaque pic; eureka! Nous avons la capture!

Pas si vite ... avons-nous une impulsion avec ça? La capture électrique est identifiée sur l'ECG, maisphysiquela capture est évaluée à travers les signes vitaux. La deuxième erreur la plus courante que je vois est l'échec de la confirmation de la capture physique. Recherchez ces signes:

• Une impulsion radiale pour chaque QRS est le meilleur indicateur. Cela indique au soignant que chaque contraction cardiaque atteint une pression artérielle systolique d'au moins 80 à 90 mmHg.
• Un hack pour les patients difficiles consiste à regarder la forme d'onde de l'oxymétrie de pouls. Si la forme d'onde correspond à la fréquence QRS, quidoitêtre le taux défini sur l'appareil, ou nous ne le faisons pasvraimentavoir la capture - alors nous savons que le cœur se contracte avec chaque QRS. Prenez la tension artérielle pour voir si la pression est soutenable. S'il est bas, un bolus liquide peut aider à corriger le problème. Assurez-vous de consulter la direction médicale.

Évitez d'utiliser le pouls carotidien comme indicateur de capture physique. Les contractions musculaires squelettiques associées à la stimulation transcutanée rendent très difficile l'identification des impulsions carotidiennes. Ils sont là, mais peut-être pas aussi rapides que le stimulateur, ce qui est la raison pour laquelle il faut vérifier le pouls en premier lieu.

Enfin, traitez la douleur. Il existe au moins un exemple de patient souffrant de brûlures causées par des coussinets de stimulation et les patients se plaignent presque universellement de douleurs dues à une stimulation musculaire squelettique avec stimulation transcutanée.