Que sont les réductions de partage des coûts?

Les réductions de partage des coûts, souvent appelées subventions RSE ou subventions de partage des coûts, sont une disposition de la Loi sur les soins abordables (ACA) conçue pour rendre les soins de santé plus abordables. Les réductions du partage des coûts améliorent les plans de santé disponibles pour les inscrits éligibles, ce qui rend la couverture plus solide et maintient les frais remboursables plus bas qu'ils ne le seraient autrement. L'idée est d'éviter que les gens ne soient sous-assurés, ce qui se produit lorsque l'exposition directe d'une personne est irréaliste par rapport à son revenu.

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Qui est éligible aux réductions de partage des coûts?

Des réductions de partage des coûts sont disponibles pour les personnes qui achètent leur propre assurance maladie via l'échange, choisissent un plan argent et ont un revenu compris entre 100% et 250% du niveau de pauvreté fédéral (la limite inférieure est de 139% dans les États qui ont élargi Medicaid, puisque Medicaid est disponible pour les personnes dont le revenu est inférieur à ce niveau).

Le niveau de pauvreté fédéral change chaque année, de sorte que les plafonds de revenu pour les réductions du partage des coûts changent également d'une année à l'autre. Et tout comme les subventions aux primes, les chiffres sont basés sur le niveau de pauvreté de l'année précédente (c'est parce que l'inscription ouverte a lieu à l'automne, avant que les chiffres du niveau de pauvreté pour l'année à venir ne soient publiés; ces chiffres sont publiés en janvier, mais l'échange se poursuit. utiliser les chiffres du niveau de pauvreté de l'année précédente jusqu'à la prochaine période d'inscription ouverte). Pour les personnes qui s'inscrivent à la couverture santé 2020 et qui vivent dans les 48 États contigus, 250% du niveau de pauvreté s'élève à 31225 $ pour une personne seule et à 64375 $ pour une famille de quatre personnes (les niveaux de pauvreté sont plus élevés en Alaska et à Hawaï, de sorte que les gens peuvent gagner plus dans ces domaines et sont toujours admissibles à des réductions de partage des coûts).

Dans presque tous les États, les enfants sont éligibles à Medicaid ou au programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP) avec un revenu du ménage jusqu'à 200% du niveau de pauvreté, et l'éligibilité s'étend bien au-dessus de ce niveau dans certains États. Il est donc assez rare que les enfants soient couverts par des plans de RSE, car les avantages de la RSE (et les subventions aux primes) ne sont pas disponibles pour une personne éligible à Medicaid ou CHIP. Au lieu de cela, il est plus courant pour les adultes d'un ménage de se qualifier pour les prestations de RSE alors que les enfants sont éligibles à Medicaid ou CHIP à la place.

Les Amérindiens sont éligibles à des réductions supplémentaires de partage des coûts qui éliminent complètement leurs dépenses personnelles, tant que le revenu de leur ménage ne dépasse pas 300% du seuil de pauvreté.

Combien de personnes bénéficient de réductions de partage des coûts?

En 2019, plus de 5,2 millions de personnes bénéficiaient de réductions de partage des coûts, ce qui représentait 52% de toutes les personnes inscrites à des plans de santé dans le cadre des échanges à l'échelle nationale.

Comment fonctionnent les réductions de partage des coûts?

Les réductions de partage des coûts correspondent essentiellement à un surclassement gratuit de votre assurance maladie. Si vous êtes éligible à des réductions de partage des coûts, les options de plan Silver qui vous sont offertes via l'échange auront des avantages RSE intégrés (si vous n'êtes pas éligible à la RSE, vous verrez simplement les plans Silver réguliers à la place).

Les plans d'assurance maladie vendus dans les bourses sont classés par niveaux de métal, avec des plans bronze, argent et or disponibles (et dans certaines régions, plans platine). Le niveau de métal d'un régime est déterminé par la valeur actuarielle (AV) qu'il fournit, c'est-à-dire le pourcentage des coûts moyens globaux que le régime couvrira. Les régimes argent réguliers ont une valeur actuarielle d'environ 70%, ce qui signifie qu'ils couvriront en moyenne 70% des coûts globaux des soins de santé pour une population standard.

Mais si vous êtes éligible à la RSE, les plans argent qui vous sont proposés auront des valeurs actuarielles de 73%, 87% ou 94%, selon la façon dont le revenu de votre ménage se compare au niveau de pauvreté fédéral (FPL):

• Revenu entre 100% et 150% du FPL: le plan Argent AV équivaut à 94%
• Revenu entre 150% et 200% du FPL: le plan Argent AV équivaut à 87%
• Revenu entre 200% et 250% du FPL: le plan Argent AV équivaut à 73%

Comme c'est le cas pour l'admissibilité à la subvention des primes, l'admissibilité à la RSE est basée sur un calcul spécifique à l'ACA du revenu brut ajusté modifié (c'est-à-dire que ce n'est pas la même chose que les calculs de revenu brut ajusté modifiés réguliers auxquels vous pourriez être utilisé à d'autres fins fiscales).

Pour la perspective, un plan or a un AV égal à environ 80%, et un plan platine a un AV égal à environ 90%, bien que les plans platine ne soient pas disponibles dans de nombreux domaines. Ainsi, les candidats dont le revenu du ménage atteint 200% du niveau de pauvreté peuvent s'inscrire à des plans argent qui ont des mises à niveau intégrées, ce qui les rend presque aussi bons, voire meilleurs, qu'un plan platine.

Dans le cadre des exigences de valeur actuarielle (qui sont déterminées au moyen d'un calculateur détaillé établi par le gouvernement fédéral), les assureurs disposent d'une certaine marge de manœuvre quant à la conception des régimes. Il y aura donc une variation considérable dans les spécificités des plans, même pour les plans au même niveau de RSE. Il est courant de voir des franchises allant de 0 $ à 500 $ pour le niveau de 94% AV, bien que les régimes puissent certainement avoir des franchises supérieures à ce niveau, en fonction de la façon dont le reste du plan est conçu en termes de copay et de coassurance. Pour le niveau AV de 73%, la conception des plans n'est pas radicalement différente des plans argent réguliers, il est donc courant de voir des franchises de 5000 $ ou plus.

Mais les plans de RSE doivent plafonner le maximum des dépenses à des niveaux inférieurs aux plafonds qui s'appliquent aux autres plans. L'ACA impose un plafond maximal (pour les avantages de santé essentiels dans le réseau) sur tous les régimes sans droits acquis et sans grand-mère. Le plafond est ajusté en fonction de l'inflation chaque année; en 2020, il est de 8 150 $ pour une personne seule et de 16 300 $ pour une famille, mais les plans de RSE doivent avoir des plafonds moins élevés. Plus précisément, le montant maximal autorisé est réduit de 67% pour les inscrits dont le revenu du ménage se situe entre 100% et 200% du seuil de pauvreté, et de 20% pour les inscrits dont le revenu du ménage se situe entre 200% et 250% du niveau de pauvreté. . En 2020, cela équivaut aux plafonds suivants pour les plans argent:

• Revenu compris entre 100% et 200% de la FPL: Le montant maximum à payer est de 2 700 $ pour une personne seule et de 5 400 $ pour une famille.
• Revenu compris entre 200% et 250% de la FPL: Le montant maximal des dépenses personnelles est de 6 500 $ pour une personne seule et de 13 000 $ pour une famille.

Les bénéfices de la RSE sont évidemment beaucoup plus significatifs pour les personnes dont les revenus atteignent 200% du seuil de pauvreté. Au-dessus de ce point - tant que le revenu du ménage ne dépasse pas 250% du seuil de pauvreté - il y a encore des avantages en matière de RSE disponibles, mais ils sont beaucoup plus faibles.

Comment les réductions du partage des coûts sont-elles financées?

Auparavant, les réductions de partage des coûts étaient financées par le gouvernement fédéral, qui remboursait aux assureurs-maladie le coût de la prestation des prestations de RSE aux inscrits admissibles. Mais cela a changé à l'automne 2017 lorsque l'administration Trump a cessé de rembourser les assureurs pour le coût de la RSE. Cela découle d'un procès de longue date, intenté par les républicains de la Chambre en 2014 sur le fait que l'ACA n'a pas spécifiquement alloué de financement RSE. Un juge s'était rangé du côté des républicains de la Chambre en 2016, mais la décision avait été suspendue pendant qu'elle faisait l'objet d'un appel par l'administration Obama, et le gouvernement fédéral a continué à rembourser les assureurs pour le coût de la RSE.

Mais une fois que l'administration Trump a mis fin à cela en octobre 2017, les assureurs et les régulateurs étatiques ont dû se démener pour savoir quoi faire. Les assureurs étaient - et sont toujours - légalement tenus de fournir des régimes de RSE à tous les inscrits admissibles, mais ils n'étaient plus remboursés par le gouvernement fédéral. Cela signifiait que le coût de la RSE devait être ajouté aux primes d'assurance maladie, tout comme tout autre coût supporté par les assureurs.

Étant donné que les avantages de la RSE ne sont disponibles que sur les plans argent, la plupart des États ont autorisé ou ordonné aux assureurs d'ajouter le coût de la RSE uniquement aux primes des plans argent. Cela a en fait fini par rendre la couverture santé plus abordable pour la majorité des inscrits à l'échange, car cela a augmenté les primes des plans argent. Les subventions aux primes sont basées sur le coût du plan argent de référence dans chaque zone, de sorte que des primes plus élevées pour les plans argent ont entraîné des subventions de primes plus importantes. Et ces subventions peuvent être appliquées aux plans à n'importe quel niveau de métal (les avantages de la RSE ne sont disponibles que si vous choisissez un plan argent, mais les subventions premium peuvent être utilisées avec les plans bronze, argent, or ou platine).

Dans la plupart des États, le coût de la RSE n'est pas ajouté aux plans bronze et or (ou plans platine, dans les zones où ils sont disponibles). Ainsi, les subventions de primes plus importantes - qui sont basées sur les primes plus élevées du plan argent nécessaires pour couvrir les coûts que les assureurs encourent dans le cadre du programme RSE - couvrent une plus grande partie des primes pour les plans à d'autres niveaux de métaux. Cela a permis à de nombreuses personnes à revenu faible à modéré d'obtenir des plans bronze gratuits ou presque gratuits ces dernières années (et dans certaines régions, les inscrits à faible revenu peuvent également bénéficier de plans or gratuits ou presque gratuits).

À la fin de 2019, une analyse de la Kaiser Family Foundation a révélé que 4,7 millions d'Américains non assurés seraient éligibles aux plans bronze gratuits pour 2020 s'ils faisaient une demande de couverture dans l'échange.L'inscription ouverte aux plans de santé 2020 a pris fin, mais 11 États autorisent les non assurés les résidents ont une autre chance de s'inscrire à la suite de la pandémie COVID-19, et le district de Columbia donne également aux résidents non assurés la possibilité de s'inscrire après avoir produit leur déclaration de revenus de 2019.

HealthCare.gov est l'échange qui est utilisé dans 38 États, cependant, et il n'y a pas de période d'inscription spéciale COVID-19 via HealthCare.gov. Mais les résidents de tout État qui perdent leur couverture maladie sont éligibles à une période d'inscription spéciale au cours de laquelle ils peuvent souscrire à une assurance maladie. Et dans tous les États, les personnes éligibles à une assurance maladie via l'échange peuvent profiter de l'aide financière disponible en fonction de leurs revenus (Medicaid ou CHIP, réductions de partage des coûts et subventions de primes).

Les réductions du partage des coûts sont-elles rapprochées des déclarations de revenus?

Contrairement aux subventions aux primes, les réductions de partage des coûts ne sont pas réconciliées dans votre déclaration de revenus. Les subventions aux primes sont un crédit d'impôt, bien que vous puissiez en prendre à l'avance au lieu d'avoir à attendre pour le réclamer dans votre déclaration de revenus. C'est pourquoi les subventions de primes doivent être réconciliées lorsque vous déclarez vos impôts: si la subvention de primes qui a été envoyée à votre compagnie d'assurance en votre nom au cours de l'année était trop importante (sur la base de votre revenu réel pour l'année, par opposition au revenu projeté) vous avez estimé au moment de votre inscription), vous devrez peut-être en rembourser une partie ou la totalité à l'IRS. Et d'autre part, si la subvention de prime qui a été payée en votre nom était trop petite (parce que vos revenus ont fini par être inférieurs à ce que vous aviez projeté), l'IRS vous donnera le montant supplémentaire à titre de remboursement ou le soustrayera du montant montant d'impôt sur le revenu que vous devez.

Mais les réductions du partage des coûts sont différentes. Il ne s'agit pas d'un crédit d'impôt, et même lorsque le gouvernement fédéral remboursait directement les compagnies d'assurance pour couvrir le coût de ces prestations, il n'existait aucun mécanisme permettant aux gens de rembourser une partie du coût si leur revenu réel finissait par être différent du projection de revenu sur laquelle était basée leur éligibilité à la RSE.

Devriez-vous souscrire à un plan avec des réductions de partage des coûts?

Si vous souscrivez votre propre assurance maladie et que le revenu de votre ménage (tel que calculé selon les règles de l'ACA) ne dépasse pas 250% du seuil de pauvreté, tous les plans Silver qui sont à votre disposition auront des avantages RSE intégrés. Ceci est basé sur votre revenu projeté pour l'année, qui nécessitera des documents lorsque vous vous inscrivez réellement. Comme décrit ci-dessus, il existe trois niveaux différents d'avantages en matière de RSE, en fonction du revenu.

Cependant, vous n'êtes pas obligé de souscrire à un plan avec des avantages RSE. Si vous êtes éligible à la RSE et que vous choisissez un plan Silver, vous bénéficierez automatiquement des avantages de la RSE. Mais vous pouvez choisir un plan bronze ou or à la place (ou un plan platine, s'ils sont disponibles dans votre région) et renoncer aux avantages de la RSE.

Il n'y a pas de bonne réponse ici - tout dépend de votre situation spécifique. Si vous êtes éligible à la RSE, vous avez presque certainement également droit à des subventions de prime. (Toute personne dont le revenu atteint jusqu'à 250% du seuil de pauvreté est éligible aux prestations de RSE. L'éligibilité aux subventions de prime s'étend jusqu'à 400% du seuil de pauvreté, mais dépend également de la comparaison du coût non subventionné du plan avec le revenu de la personne. .) Et dans la plupart des États, ces subventions de prime rendent les plans de bronze particulièrement bon marché - voire gratuits - en fonction de vos revenus. Mais les plans bronze n'incluent aucun avantage en matière de RSE et auront tendance à avoir des franchises et des frais remboursables beaucoup plus élevés que les plans argent disponibles, surtout si votre revenu ne dépasse pas 200% du niveau de pauvreté (comme indiqué ci-dessus). , Les avantages de la RSE sont bien plus importants en dessous de ce niveau).

Vous devrez peut-être faire un choix difficile: vous pourriez avoir la possibilité de choisir un plan bronze qui ne comporte aucune prime mensuelle (car la subvention de la prime couvre la totalité de la prime), ou un plan argent avec des avantages RSE intégrés. Surtout si vos revenus ne dépassent pas 200% du seuil de pauvreté, les avantages offerts par le plan argent seront beaucoup plus robustes. La franchise pourrait être de quelques centaines de dollars, voire zéro dollar, par opposition à plusieurs milliers de dollars dans le cadre du plan bronze. Et le maximum hors de la poche sera beaucoup plus petit. Mais vous devrez payer une prime mensuelle. Votre prime de subvention couvrira une grande partie de la prime, mais la différence de prix entre les plans bronze et argent disponibles pourrait être substantielle.

Donc, la question à ce stade se résume à savoir si vous préférez payer plus sur une base mensuelle dans le commerce pour avoir des frais beaucoup plus gérables si et quand vous avez une réclamation. Comme pour la plupart des choses liées à l'assurance, il n'y a pas de réponse unique ici. Cela dépend de votre état de santé, de ce que vous pensez de la gestion des risques et de vos options pour couvrir les frais remboursables potentiels. Si vous avez de l'argent caché dans un compte d'épargne santé ou d'autres actifs accessibles, vous pourriez vous sentir à l'aise avec un plan bronze gratuit (et gardez à l'esprit que vos actifs ne sont pas du tout comptabilisés lorsque votre éligibilité aux subventions de primes et aux réductions de partage des coûts est déterminé). Mais si vous avez du mal à trouver l'argent nécessaire pour couvrir vos frais, il peut être plus judicieux de payer les primes mensuelles d'un plan de RSE.

Le meilleur plan d'action est de comparer activement tous les plans disponibles. Considérez ce que vous paierez chaque mois (après l'application de votre prime) ainsi que le montant que vous paierez pour divers soins médicaux - y compris les visites au cabinet et autres soins ambulatoires, mais aussi les situations coûteuses telles qu'un séjour à l'hôpital. Demandez l'aide d'un navigateur ou d'un courtier certifié en bourse si vous ne parvenez pas à comprendre les politiques à votre disposition. Une fois que vous avez toutes les informations dont vous avez besoin, prenez votre décision en fonction de ce qui fonctionnera le mieux pour vous. Et sachez que si votre revenu change plus tard dans l'année et vous rend éligible à un niveau différent d'avantages RSE, vous aurez la possibilité de changer de plan à ce stade. Il est donc important de garder l'échange à jour si vos revenus changent. pendant l'année.