Medicare d'origine (qui comprend l'assurance-hospitalisation de la partie A et l'assurance médicale de la partie B) prend en charge la plupart des coûts des services de santé et des fournitures médicales des inscrits. Mais il existe un partage des coûts (coassurance et franchises) qui peut entraîner de nombreuses dépenses personnelles, surtout si vous êtes hospitalisé, avez besoin de services de soins infirmiers qualifiés ou recevez des soins ambulatoires étendus tels que la dialyse en cours.
L'assurance complémentaire Medicare (également connue sous le nom de polices Medigap) peut couvrir ces «lacunes» en prenant en charge la totalité ou la plupart des frais que vous auriez autrement à payer si vous aviez seul Medicare Original. Certaines polices Medigap paieront également certains services de santé en dehors des États-Unis et des services préventifs supplémentaires non couverts par Medicare.
L'assurance Medigap est volontaire - vous n'êtes pas obligé de la souscrire - et vous êtes responsable de la prime mensuelle ou trimestrielle. Medicare ne paiera aucun de vos frais d'achat d'une police Medigap.
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Comment fonctionnent les politiques Medigap?
Si vous bénéficiez d'une assurance-maladie d'origine (partie A et partie B) et que vous avez une police Medigap, Medicare paie d'abord sa part des montants approuvés par Medicare pour vos frais de santé couverts. Ensuite, votre police Medigap paie sa part du coût.
Dans la plupart des cas, le plan Medigap prend en charge les menues dépenses pour les choses que Medicare couvre, mais pas dans leur intégralité. Un plan Medigap ne couvrira pas des choses comme les soins de longue durée ou les soins dentaires et oculaires, car ce sont des choses que Medicare ne couvre pas.
Par exemple, si vous êtes atteint de diabète de type 2 et que vous consultez votre médecin traitant tous les trois à quatre mois pour des soins de suivi, une police Medigap peut couvrir la coassurance de la partie B mais pas votre franchise de la partie B. Au début de l'année, vous paierez les premiers 203 $ de vos frais de visite médicale (il s'agit de la franchise de la partie B en 2021).
Par la suite, Medicare paie 80% du montant approuvé par Medicare pour la visite de votre médecin, et votre police Medigap paie les 20% restants. Medicare approuve un montant de visite de bureau de 65 $, donc Medicare paie 52 $, Medigap paie 13 $ et vous n'avez rien à payer.
Les polices Medigap sont vendues par des compagnies d'assurance privées. Ces politiques doivent être clairement identifiées comme une assurance complémentaire Medicare. Chaque politique doit suivre les lois fédérales et étatiques conçues pour protéger les consommateurs.
Dans tous les États sauf trois, les compagnies d'assurance Medigap ne peuvent vous vendre qu'unnormaliséPolitique Medigap identifiée par les lettres A à N. Certaines lettres sont manquantes, car les plans E, H, I et J n'ont plus été vendus après juin 2010 et les plans M et N ont été ajoutés. avait des plans E, H, I ou J étaient autorisés à les garder.
À partir de 2020, les plans C et F ne sont plus disponibles pour les personnes nouvellement éligibles à Medicare, bien que les personnes qui sont devenues éligibles à Medicare avant 2020 puissent conserver ou s'inscrire nouvellement à ces plans.
Chaque plan Medigap doit offrir les mêmes avantages de base, quelle que soit la compagnie d'assurance qui le vend. Ainsi, Medigap Plan G a le même ensemble d'avantages indépendamment de la compagnie d'assurance ou de l'emplacement.
Tous les plans ne sont pas disponibles dans tous les domaines. Et trois États - le Massachusetts, le Minnesota et le Wisconsin - ont leurs propres politiques Medigap qui sont différentes des plans Medigap standard.
Combien coûte l'assurance Medigap?
Le montant que vous payez pour une police Medigap dépend du plan que vous choisissez et de la compagnie d'assurance que vous utilisez.
Chacun des plans (A à N) offre un ensemble différent d'avantages et les coûts varient en fonction du montant de la couverture. En général, le plan A, qui offre le moins d'avantages, a généralement les primes les plus basses. Les plans Medigap qui offrent plus d'avantages, tels que les plans F ou G, ont généralement une prime plus élevée.
Selon l'American Association for Medicare Supplement Insurance, le plan F était un choix populaire, 54% des inscrits à Medigap ayant choisi le plan F en 2018. Le plan N était le suivant, avec 11% des inscrits; Les plans D et G comptaient au total 19% des inscriptions.
À partir de 2020, les plans F et C ne sont plus disponibles pour les nouveaux inscrits à Medicare. Cela est dû au 2015 Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) qui interdit la vente (aux nouveaux inscrits éligibles) de plans Medigap qui couvrent la franchise de la partie B, ce que font les plans C et F.
Medicare Part B a une franchise annuelle, qui s'élève à 203 $ en 2021 (elle peut changer chaque année). Les bénéficiaires de Medicare qui sont devenus éligibles avant 2020 peuvent conserver ou acheter les plans C et F. qui étaient auparavant éligibles mais s'inscrivent pour la première fois, et les assureurs Medigap dans la plupart des États peuvent utiliser la souscription médicale si une personne demande un plan après la fin de sa période d'inscription initiale.
L'option la plus complète disponible pour les nouveaux inscrits à Medicare à compter de 2020 est le Plan G; c'est la même chose que le plan F, sauf qu'il ne couvre pas la franchise de la partie B.
Les plans Medigap L et K offrent une couverture assez complète, mais ils ne couvrent pas tous les frais remboursables. Au lieu de cela, pour la plupart des services, ils paient une partie des frais directs (50% pour le plan K et 75% pour le plan L) et la personne inscrite paie le reste. Ces plans Medigap ont des plafonds directs, après quoi le plan Medigap paiera la totalité des frais remboursables couverts: en 2021, les plafonds sont de 6220 $ pour le plan K et de 3110 $ pour le plan L.
Il existe également une version à franchise élevée de Medigap Plan F et Plan G, qui obligent la personne inscrite à payer 2370 $ avant que le plan Medigap ne commence à verser des prestations.
Les coûts varient selon l'État et l'entreprise
Bien que Medicare définisse ce que chaque plan Medigap offre, il ne réglemente pas ce que la compagnie d'assurance peut facturer. L'American Association for Medicare Supplement Insurance a analysé les primes du plan G 2020 pour un homme de 65 ans et a trouvé des primes allant de 109 $ / mois à Dallas à 509 $ / mois à Philadelphie. Dans chaque domaine, de nombreux assureurs proposent le Plan G, et les prix varient considérablement d'un assureur à l'autre.
À partir de 2020, la prime mensuelle pour Medigap Plan A (pour une personne de 65 ans) en Caroline du Nord variait de 97 $ à 605 $. Cela équivaudrait à une somme annuelle. différence de 6 096 $ entre les primes du plan le moins cher et celui du plan le plus coûteux, qui ont tous deux des avantages identiques.
Quels types d'avantages les politiques Medigap offrent-elles?
Les plans Medigap A à N incluent tous les avantages de base suivants:
- Soins hospitaliers pour patients hospitalisés: Couvre la coassurance Medicare Part A, plus une couverture pendant 365 jours supplémentaires après la fin de la couverture Medicare (tous les plans Medigap sauf le Plan A couvrent une partie ou la totalité de la franchise Medicare Part A)
- Frais ambulatoires et médicaux: Couvre la coassurance Medicare Part B pour les services médicaux et la thérapie ambulatoire hospitalière (qui correspond généralement à 20% du montant approuvé par Medicare pour le service), mais pas la franchise annuelle de la partie B
- Sang: Couvre les trois premiers pintes de sang dont vous avez besoin chaque année
- Soins palliatifs: couvre la coassurance des soins palliatifs de la partie A
Remarque: Les plans K et L de Medigap paient une partie des coûts des services ambulatoires et médicaux, du sang et des soins palliatifs, mais ils ne couvrent pas entièrement les coûts directs de ces services. Medicare.gov a un graphique montrant comment chaque plan couvre les différents frais remboursables qu'un bénéficiaire de Medicare pourrait avoir.
Selon le plan Medigap que vous sélectionnez, vous pouvez obtenir une couverture pour les dépenses et les avantages supplémentaires que Medicare ne couvre pas, notamment:
- Franchise annuelle de l'hôpital (partie A): plans B à N, mais seulement une couverture partielle avec les plans K et M
- Coassurance des établissements de soins infirmiers qualifiés: plans C à N, mais seulement une couverture partielle avec les plans K et L
- Soins d'urgence lors d'un voyage à l'étranger: plans C, D, F, G, M et N
- Medicare Part B - Frais médicaux excédentaires: Plans F et G
Un excédent de frais est un montant supérieur au montant approuvé par Medicare qu'un médecin qui ne participe pas au programme Medicare (mais qui ne s'est pas complètement désabonné) peut facturer.
Quand puis-je acheter une police Medigap?
Contrairement à Medicare Advantage et Medicare Part D, il n'y a pas de période d'inscription ouverte annuelle pour les plans Medigap.
Les règles fédérales accordent une fenêtre d'inscription ouverte unique de six mois pour Medigap, qui commence lorsque vous avez au moins 65 ans et que vous êtes inscrit à Medicare Part B.Pendant cette fenêtre, tous les plans Medigap disponibles dans votre région sont disponibles pour vous sur un - sur la base des problèmes, quels que soient vos antécédents médicaux. Une fois cette fenêtre terminée, elle est partie pour toujours.
Il existe des circonstances limitées qui vous permettront un droit d'émission garanti d'acheter un plan Medigap après la fin de cette fenêtre initiale, mais pour la plupart, les plans Medigap sont souscrits médicalement après la fin de cette fenêtre de six mois.
En outre, il n'y a aucune exigence fédérale que les assureurs Medigap offrent des plans sur une base d'émission garantie lorsqu'un demandeur a moins de 65 ans et est inscrit à Medicare en raison d'un handicap (15% de tous les bénéficiaires de Medicare dans tout le pays - plus de 8 millions de 65 ans).
Vous pouvez cliquer sur un état sur cette carte pour savoir comment l'éligibilité Medigap est réglementée dans chaque état.
Les États peuvent définir leurs propres règles d'éligibilité à Medigap. La majorité des États ont mis en œuvre des lois garantissant au moins un certain accès aux plans Medigap pour les bénéficiaires de moins de 65 ans, et certains États ont facilité le passage des inscrits d'un plan Medigap à un autre, même après la fin de leur période d'inscription initiale.
Ai-je besoin d'une politique Medigap si je suis inscrit à un plan Medicare Advantage?
Tant que vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage, vous n'avez pas besoin d'acheter une politique Medigap et cela ne vous offrira aucun avantage. En fait, il est illégal pour quiconque de vous vendre une police Medigap si vous êtes dans un plan Advantage.
Si vous avez un plan Medigap et que vous passez ensuite de Medicare Original à Medicare Advantage, vous êtes autorisé à conserver votre plan Medigap - et certaines personnes le font, afin de s'assurer qu'il sera toujours là s'ils veulent revenir à Medicare Original au cours de leur période de "droit d'essai" d'un an. Un plan Medigap ne paiera aucune franchise, quote-part ou coassurance de votre plan Advantage. Il s'agirait donc essentiellement d'une couverture dormante pendant toute la durée de votre avantage. plan.
Qui d'autre n'a pas besoin de la couverture Medigap?
Les plans Medigap ne sont pas nécessaires si vous êtes couvert par Medicaid en plus de Medicare (c.-à-d., Double éligibilité), ou si vous avez une couverture dans le cadre d'un plan parrainé par l'employeur qui fournit une couverture qui complète Medicare.
Selon une analyse de la Kaiser Family Foundation, 30% des bénéficiaires originaux de Medicare bénéficiaient d'une couverture supplémentaire d'un plan parrainé par l'employeur en 2016, 29% avaient une couverture Medigap et 22% avaient Medicaid. La plupart des autres - 19% de tous les bénéficiaires originaux de Medicare - n'avaient aucune couverture supplémentaire, tandis que 1% avaient un autre type de couverture supplémentaire.
Où puis-je en savoir plus sur la couverture Medigap?
Avant d’acheter un plan Medigap, il est important que vous compreniez les règles Medigap de Medicare, vos droits et les options Medigap disponibles dans votre état. Les ressources suivantes sont un bon point de départ:
- Choisir une politique Medigap: un guide de Medicare
- Assurance complémentaire pour Original Medicare: Une ressource interactive sur la couverture Medigap du Medicare Rights Center
- Programmes d'assistance à l'assurance maladie d'État (SHIP): programmes qui offrent des conseils et une assistance personnalisés aux personnes bénéficiant de l'assurance-maladie
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