Les primes comptent-elles dans votre franchise?

J'ai récemment entendu une diatribe d'un débutant frustré d'assurance maladie. Il a dit qu'il avait déjà payé plus que le montant de sa franchise annuelle d'assurance maladie en primes mensuelles cette année, mais que son assurance maladie ne payait toujours pas les visites chez son médecin. Lorsqu'il a appelé son régime de soins de santé pour savoir pourquoi ils ne payaient pas, on lui a dit qu'il n'avait pas encore atteint sa franchise.

Il pensait que les paiements de primes qu'il effectuait chaque mois devraient être crédités sur sa franchise annuelle. Malheureusement, l’assurance maladie ne fonctionne pas de cette façon; les primes ne comptent pas dans votre franchise.

Si les primes ne comptent pas dans votre franchise, à quoi servent-elles?

Les primes d'assurance maladie sont le coût de la police d'assurance maladie. C’est ce que vous payez à la compagnie d’assurance maladie en échange de l’accord de l’assureur pour assumer une partie du risque financier lié à vos frais de soins de santé ce mois-là.

Mais, même lorsque vous payez vos primes d’assurance maladie, votre assurance maladie ne paie pas 100% du coût de vos soins de santé. Vous partagez le coût de vos frais de soins de santé avec votre assureur lorsque vous payez les franchises, les quotes-parts et la coassurance, ensemble appelés frais de partage des coûts. Votre compagnie d’assurance maladie prend en charge le reste de vos frais de soins de santé, à condition que vous ayez suivi les règles de gestion des soins du plan de santé (par exemple, autorisation préalable, recours à des prestataires médicaux en réseau, etc.)

Le partage des coûts permet aux compagnies d'assurance maladie de vendre des polices d'assurance maladie avec des primes plus abordables car:

• Si vous avez un "skin dans le jeu", vous éviterez de recevoir des soins dont vous n’avez pas vraiment besoin. Par exemple, vous n'allez pas chez le médecin pour chaque petite chose si vous devez payer une quote-part de 50 $ chaque fois que vous voyez le médecin. Au lieu de cela, vous ne partirez que lorsque vous en aurez vraiment besoin.
• Le risque financier auquel l'assureur est confronté est diminué du montant du partage des coûts que vous devez payer. Chaque dollar que vous payez pour votre franchise, votre quote-part et votre coassurance lorsque vous recevez des soins de santé équivaut à un dollar de moins que votre compagnie d'assurance maladie doit payer.

Sans le partage des coûts comme les franchises, les primes d'assurance maladie seraient encore plus élevées qu'elles ne le sont actuellement.

Quel est votre risque financier? Que devez-vous?

Lorsque vous êtes assuré, la description du partage des coûts dans le Résumé des avantages et de la couverture de votre police d'assurance maladie indique le montant de vos frais médicaux.tu payeset combienvotre caisse maladie paie. Il doit indiquer clairement le montant de votre franchise, le montant de vos copays et le montant de votre coassurance (la coassurance sera exprimée en pourcentage des réclamations, le montant en dollars variera donc en fonction de l'ampleur de la réclamation).

De plus, la limite de remboursement de votre régime de soins de santé doit être clairement indiquée dans votre police ou dans le résumé des avantages et de la couverture. En 2020, la limite de remboursement ne peut dépasser 8150 $ pour une personne seule ou 16300 $ pour une famille, sauf si vous avez un régime de soins de santé grand-mère ou acquis (notez que la limite fédérale ne s'applique qu'aux traitements en réseau pour bienfaits essentiels pour la santé). Ces plafonds des frais remboursables augmentent généralement d'une année à l'autre; pour 2021, les limites maximales admissibles pour les dépenses personnelles seront de 8 550 $ pour un particulier et de 17 100 $ pour une famille. De nombreux régimes sont disponibles avec des limites personnelles inférieures à ces maximums supérieurs, mais ils ne peuvent pas dépasser les limites fédérales.

La limite des frais vous protège des pertes financières illimitées en cas de dépenses de santé vraiment élevées. Une fois que vous avez payé suffisamment de franchise, de quote-part et de coassurance pour avoir atteint votre maximum de frais pour l'année, votre plan de santé commence à couvrir 100% du coût de votre réseau, les soins médicalement nécessaires pour le reste. de l'année. Vous n’avez plus à payer de partage des coûts cette année-là.Cependant, vous devez toujours payer vos primes mensuelles ou votre police d'assurance maladie sera annulée.

Alors, quel est le moins que vous puissiez devoir et quel est le maximum que vous pourriez devoir? Vous auriez le moindre devoir si vous n’aviez pas besoin de soins de santé toute l’année. Dans ce cas, vous n’auriez pas de frais de partage des coûts. Tout ce que vous devez, ce sont vos primes mensuelles. Prenez votre prime mensuelle et multipliez-la par 12 mois pour trouver vos dépenses annuelles totales pour l'assurance maladie.

Vous seriez le plus redevable si vous aviez des dépenses de santé très élevées parce que vous aviez souvent besoin de soins ou si vous aviez un épisode de soins très coûteux, comme une intervention chirurgicale. Dans ce cas, le maximum que vous devez en matière de partage des coûts est le montant maximum de votre police. Ajoutez votre montant maximal au coût de vos primes pour l'année, et cela devrait définir la limite supérieure de ce que vous pourriez devoir pour les frais de santé couverts cette année-là.

Attention cependant. Toutes les dépenses de santé ne sont pas couvertes. Par exemple, certains types d'assurance maladie ne paieront pas les soins à moins que vous ne les obteniez auprès d'un fournisseur de soins médicaux en réseau (et si votre plan de santé couvre les soins hors réseau, vous aurez une franchise plus élevée et hors de votre réseau). exposition directe pour les services hors réseau). La plupart des assureurs maladie ne paient pas pour des services qui ne sont pas médicalement nécessaires. Certains plans de santé ne paieront pas pour certains types de soins à moins que vous n'en ayez obtenu une autorisation préalable.

Qui paie la prime de votre police d'assurance maladie?

La prime correspond au coût de souscription d'une assurance, que vous utilisiez le plan ou non. Mais dans la plupart des cas, les personnes assurées par la police n'ont pas à payer elles-mêmes l'intégralité des primes. Environ la moitié des Américains obtiennent leur assurance maladie via un plan de travail, soit en tant qu'employé, soit en tant que conjoint ou à la charge d'un employé.

Selon une enquête sur les avantages sociaux des employeurs de la Kaiser Family Foundation réalisée en 2019, les employeurs paient en moyenne près de 71% du total des primes familiales pour les employés qui ont une assurance maladie parrainée par l'emploi. de la rémunération du salarié, ce qui est vrai. Mais les économistes doutent que les employés recevraient simplement tout cet argent sous forme de salaire supplémentaire si l'assurance maladie parrainée par l'employeur était supprimée, car l'assurance maladie est une partie avantageuse sur le plan fiscal du programme d'indemnisation des employeurs.

Parmi les personnes qui achètent leur propre assurance maladie sur le marché individuel, des plans sont disponibles via les bourses ACA et hors bourse. Parmi les personnes qui achètent une couverture par le biais des bourses, 87% recevaient des crédits d'impôt sur les primes (subventions) en 2019 pour compenser une partie de leurs primes. Dans tous les États, la prime moyenne de pré-subvention était de 593 $ / mois en 2019. Mais pour les 87% des inscrits qui recevaient des subventions de prime, le montant moyen de la subvention était de 514 $ / mois, laissant les inscrits avec une prime après-subvention moyenne de seulement 79 $ / mois.

Mais les personnes qui achètent leur propre couverture en dehors des bourses paient elles-mêmes l'intégralité des primes, tout comme les personnes qui achètent une couverture via les bourses mais dont le revenu est supérieur à 400% du seuil de pauvreté. [À titre de référence, les chiffres du niveau de pauvreté de 2019 sont utilisés pour déterminer l'admissibilité aux subventions pour la couverture 2020, de sorte que le plafond de revenu pour les subventions en 2020 est de 103 000 $ pour une famille de quatre personnes. Pour une famille de quatre personnes qui achète une couverture en échange de 2021, le plafond de revenu pour l'admissibilité aux subventions sera de 104 800 $.]