Le partage des coûts fait référence au fait que vous et votre assureur maladie payez tous les deux une partie de vos frais médicaux au cours de l'année. Votre assureur maladie vous oblige à payer une partie du coût de vos frais de soins de santé afin d'éviter la surutilisation des services de santé et de maîtriser les primes d'assurance maladie. Les régimes avec un partage des coûts moindre (c'est-à-dire des franchises moins élevées, des quotes-parts et des frais remboursables totaux lorsque vous avez besoin de soins médicaux) ont tendance à avoir des primes plus élevées, tandis que les régimes avec un partage des coûts plus élevé ont tendance à avoir des primes moins élevées.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesLe partage des coûts réduit les primes (car il économise de l'argent à votre compagnie d'assurance maladie) de deux manières. Premièrement, vous payez une partie de la facture; puisque vous partagez les frais avec votre compagnie d’assurance, elle paie moins. Deuxièmement, comme vous devez payer une partie de la facture, il est plus probable que vous ne cherchiez des soins médicaux que lorsque vous en aurez vraiment besoin.
Certaines propositions de réforme des soins de santé appellent à une transition vers un système dans lequel les gens ne paient rien au moment où ils reçoivent des soins. Mais pour le moment, le partage des coûts est intégré à pratiquement tous les programmes d'assurance maladie existants aux États-Unis, y compris les régimes de santé privés, Medicare et même Medicaid.
Les formes les plus courantes de partage des coûts sont les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Les primes mensuelles que vous payez pour obtenir une couverture d'assurance maladie ne sont pas considérées comme un type de partage des coûts. Prenons brièvement une minute pour comprendre comment chacun de ces types de partage des coûts fonctionne:
Déductible
La franchise est le montant que vous devez payer pour certains services avant que votre régime d'assurance-maladie ne commence à couvrir vos dépenses. Pour la plupart des régimes de santé, la franchise s'applique une fois par année civile, bien qu'il puisse y avoir des franchises distinctes pour les frais médicaux et les frais d'ordonnance.
La plupart des régimes de santé ont des franchises, mais leur taille varie considérablement. Certains régimes ont des franchises aussi faibles que 250 $ ou 500 $, tandis que d'autres régimes ont des franchises bien supérieures à 5 000 $. Mais contrairement à la coassurance (discutée ci-dessous), la franchise sera un montant prédéterminé, plutôt qu'un pourcentage de la facture. La Loi sur les soins abordables (ACA) limite le total des frais remboursables pour tous les régimes (à l'exception de ceux qui bénéficient de droits acquis ou grand-mère) à un maximum de 8150 $ en 2020 (8550 $ en 2021), de sorte que la franchise ne peut pas dépasser ce montant. quantité.
Une fois que vous payez votre franchise, votre plan de santé commencera à récupérer au moins une partie de l'onglet pour vos frais médicaux courants pour le reste de l'année. Mais si votre plan de santé comprend des quotes-parts pour des services tels que des visites chez le médecin ou des ordonnances, vous continuerez à payer ces quotes-parts jusqu'à ce que vous atteigniez votre montant maximum pour l'année.
Si vous bénéficiez de l'Assurance-maladie d'origine, votre franchise de la partie A s'appliquera une fois par période de prestations, plutôt que par an. Vous pourriez donc devoir payer plus d'une franchise au cours d'une année donnée, mais vous ne seriez pas non plus obligé de le faire. payez la franchise deux fois si vous êtes hospitalisé à la fin de l'année et êtes toujours à l'hôpital au début de la nouvelle année.
Copaiements
Tout comme les franchises, les quotes-parts (également appelées copay) sont un montant fixe que vous paierez pour certains services médicaux. Mais les quotes-parts ont tendance à être beaucoup plus petites que les franchises. Un plan de santé peut avoir une franchise de 1 500 $, par exemple, mais ne nécessite que 35 $ de quote-part pour consulter un médecin de soins primaires.
Dans ce cas, vous paieriez 35 $ pour voir votre médecin, et votre plan de santé paierait le reste de la facture du médecin, que vous ayez déjà atteint votre franchise pour l'année ou non. Il existe certains régimes de santé qui commencent à permettre des copay sur les médicaments d'ordonnance seulement après qu'une franchise d'ordonnance est atteinte. Sur un plan comme celui-là, vous pourriez payer les premiers 500 $ de frais d'ordonnance, puis commencer à payer une quote-part fixe pour chaque ordonnance.
En général, les copay et la franchise s'appliquent à différents services, et le montant que vous dépensez en copay ne compte pas dans la franchise (mais tous les plans de santé sont différents, alors lisez les petits caractères sur le vôtre). Mais tous les plans conformes à l'ACA comptabilisent le montant que vous dépensez en copay dans le montant maximal des frais remboursables du plan, et les franchises comptent également dans ce plafond de dépenses maximum.
Et certains plans de santé ont ce qu'ils appellent une «quote-part d'hôpital» qui peut être de 500 $ ou plus. Bien qu'il s'agisse d'un montant plus proche de ce que nous considérons comme une franchise, la différence est que la quote-part peut être imposée plusieurs fois dans l'année (jusqu'à ce que vous atteigniez votre montant maximum), alors qu'une franchise ne serait généralement évalué qu'une seule fois, même si vous êtes hospitalisé plusieurs fois (comme indiqué ci-dessus, cela fonctionne différemment si vous avez Medicare Part A).
Coassurance
Contrairement aux franchises et copay, la coassurance n'est pas un montant spécifique en dollars. C'est plutôt un pourcentage des coûts totaux. La coassurance commence généralement à s'appliquer une fois la franchise atteinte, et vous continuerez à la payer jusqu'à ce que vous atteigniez le montant maximal de votre plan. La coassurance ne s'applique généralement pas aux services couverts par une quote-part.
Disons que votre plan a une franchise de 1000 $ et une coassurance de 80/20, avec une limite maximale de 4000 $. Supposons maintenant que vous subissiez une chirurgie ambulatoire mineure qui coûte 3 000 $ et que ce soit votre premier coût médical de l'année (c'est-à-dire que vous n'avez rien payé pour votre franchise plus tôt dans l'année). Vous paierez les premiers 1 000 $ (franchise) et vous paierez également 20% des 2 000 $ restants. Cela ajoutera 400 $ à votre facture, ce qui portera le montant total de la chirurgie à 1400 $. Votre assurance couvrira les 1 600 $ restants (80% de la partie de la facture qui dépassait votre franchise).
Maintenant, disons que vous avez un grave accident plus tard dans l'année et que vous vous retrouvez avec 200 000 $ de factures médicales. Vous avez déjà atteint votre franchise, vous passez donc directement à la coassurance. Vous paierez 20% de la facture,mais seulement jusqu'à ce que vous ayez payé 2600 $. C'est parce que votre plan de santé a un plafond de 4 000 $ et que vous avez déjà dépensé 1 400 $ de votre poche pour la chirurgie précédente. Ainsi, les premiers 13 000 $ des factures pour votre récupération après accident seront partagés à 80/20 entre votre compagnie d'assurance et vous (20% de 13 000 $ correspond à 2 600 $). À ce stade, votre police d'assurance commencera à payer 100% de vos dépenses couvertes en réseau pour le reste de l'année, à condition que vous vous conformiez aux règles de votre plan de santé pour des choses comme l'autorisation préalable, les références, la thérapie par étapes, etc.
Partage des coûts et maximum hors de la poche
Parce que le partage des coûts peut coûter cher si vous avez des dépenses médicales importantes, tous les régimes de santé - à moins qu'ils ne bénéficient de droits acquis ou de grand-mère - qui nécessitent un partage des coûts ont également un montant maximal qui plafonne le partage des coûts. vous êtes responsable de chaque année (pour cette discussion, tous les chiffres se réfèrent au plafond des frais remboursables en supposant que vous recevez des soins au sein du réseau de votre assureur maladie; si vous sortez du réseau, maximum sera plus élevé, ou dans certains cas, illimité).
Avant 2014, il n'existait aucune réglementation régissant le montant maximal que pouvait atteindre un régime d'assurance-maladie - en fait, certains régimes ne plafonnaient pas du tout les frais remboursables, même si cela était relativement rare. Mais la Loi sur les soins abordables a changé cela, et les nouveaux régimes de santé ne peuvent pas avoir un maximum à la charge de plus de 8150 $ en 2020 (ce plafond supérieur augmentera à 8550 $ en 2021); de nombreux régimes plafonnent les frais remboursables en dessous de ce niveau, mais ils ne peuvent pas le dépasser. De plus, en vertu d'une règle qui est entrée en vigueur en 2016, une personne seule ne peut pas être tenue de payer plus en frais remboursables que le maximum individuel pour cette année, même si elle est couverte. sous un régime familial au lieu d'un régime individuel.
Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de quote-part et de coassurance pour atteindre le maximum, votre plan de santé suspend votre partage des coûts et récupère 100% de vos factures médicales couvertes pour le reste de l'année, en supposant que vous continuer à utiliser les hôpitaux et les médecins du réseau.
Partage des coûts et loi sur les soins abordables
La Loi sur les soins abordables (ACA) a rendu une quantité importante de soins de santé préventifs exemptés du partage des coûts.Cela signifie que des choses comme les mammographies adaptées à l'âge, le dépistage du cholestérol et de nombreux vaccins ne sont pas soumis à une franchise, à une quote-part ou à une coassurance.
L'ACA a également créé une subvention de partage des coûts pour rendre l'utilisation de votre assurance maladie plus abordable si vous avez un revenu assez bas. La subvention de partage des coûts réduit le montant que vous payez en franchise, quote-part et coassurance chaque fois que vous utilisez votre assurance. Les subventions de partage des coûts sont automatiquement incorporées dans les plans argent sur l'échange si vos revenus ne dépassent pas 250% du seuil de pauvreté (pour la couverture 2020, le plafond de revenu pour être éligible aux subventions de partage des coûts est de 31225 $ pour une personne seule et 64375 $ pour une famille de quatre personnes; ces montants sont basés sur le niveau de pauvreté fédéral de 2019, car les chiffres de l'année précédente sont toujours utilisés).
Qu'en est-il des choses que l'assurance ne couvre pas?
Les expressions partage des coûts et dépenses personnelles sont parfois utilisées de manière interchangeable, mais les gens utilisent souvent «de leur poche» pour décrire les frais médicaux qu'ils paient eux-mêmes, que le traitement soit ou non couvert par une assurance maladie. . Mais si le traitement n'est pas du tout couvert, le montant que vous dépensez n'est pas considéré comme un partage des coûts dans le cadre de votre plan et ne comptera pas dans le montant maximal de votre plan.
Par exemple, les procédures cosmétiques comme la liposuccion ne sont généralement pas couvertes par l'assurance maladie, donc si vous obtenez ce type de traitement, vous devrez le payer vous-même. Il en va généralement de même pour les soins dentaires pour adultes, sauf si vous avez une police d'assurance dentaire distincte. Bien que vous puissiez penser à ces dépenses comme étant «personnelles» (et en fait, elles sortent de votre poche), l’argent que vous dépensez ne compte pas dans le montant maximal de votre plan de santé. il a envisagé le partage des coûts dans le cadre de votre plan.
Étant donné que le partage des coûts varie considérablement d'un régime d'assurance maladie à un autre, vous voudrez vous assurer que vous comprenez les détails de votre plan avant de devoir utiliser votre couverture, de sorte que le montant que vous devez payer pour votre traitement ne le soit pas. venez comme une surprise.
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