On ne peut pas vraiment parler intelligemment du cancer de la prostate sans une connaissance pratique du test sanguin PSA. La plupart des gens sont familiers avec l'utilisation du PSA pour diagnostiquer le cancer de la prostate à un stade précoce. Il existe cependant d'autres utilisations importantes du PSA.
skynesher / Getty ImagesLes rôles variés de PSA
PSA joue de nombreux rôles différents. Le plus connu est celui du dépistage du cancer. Il est également utilisé pour mettre en scène les hommes nouvellement diagnostiqués. Par exemple, les hommes qui sontFaible risque avoir un PSA de moins de 10 ans.Risque intermédiaire les hommes ont un PSA de 10 à 20.Risque élevé les hommes ont des niveaux de PSA supérieurs à 20. Le PSA peut également être utilisé pour détecter une rechute de cancer après une chirurgie ou une radiothérapie. La maladie récurrente peut se comporter de manière indolente ou se développer rapidement. Ce qui est intéressant, c'est que le taux d'augmentation du PSA, le temps qu'il faut pour doubler, donne un aperçu approfondi de l'agressivité du cancer de la prostate à l'avenir. Le traitement peut donc aller de l'observation à la radiothérapie ou à la cryothérapie en passant par la thérapie de privation de testostérone avec Lupron, et même à la chimiothérapie.
Surveillance du PSA après une chirurgie ou une radiothérapie
Le PSA est essentiel pour la détection du cancer de la prostate récidivant après une chirurgie ou une radiothérapie. Normalement, après la chirurgie, le PSA devrait tomber à un niveau indétectable. Même de petites augmentations de PSA sont une indication d'une possible récidive du cancer. Après rayonnement, en supposant que la maladie a été guérie, le PSA reste généralement sous 1,0 indéfiniment. Cependant, avec les radiations, il y a des exceptions. Premièrement, les niveaux de PSA diminuent souvent lentement après les radiations, prenant parfois plusieurs années pour atteindre leur point le plus bas. Deuxièmement, des augmentations temporaires du PSA peuvent se produire, en particulier après le type de rayonnement de type graine-implant. Des augmentations non cancéreuses du PSA, appelées «PSA Bumps», peuvent se développer après 1 à 4 ans, créant une consternation quant à la possibilité de récidive du cancer. On pense que le PSA Bump résulte d'une réaction immunitaire retardée dans la prostate. La bonne nouvelle est qu'un PSA Bump peut en fait être associé à des taux de guérison plus élevés. La mauvaise nouvelle est que le fait de mal interpréter une bosse comme une récidive peut effrayer les hommes (et leurs médecins) et les inciter à initier une hormonothérapie inutile.
Définition des différents types de rechutes
Lorsqu'une récidive du cancer est confirmée, le taux de doublement du PSA indique l’agressivité de la tumeur. Par exemple, le PSA qui nécessite plus de 12 mois pour doubler, représente une récidive de très faible grade - une récidive qui peut même ne pas nécessiter de traitement. D'un autre côté, un cancer qui nécessite moins de trois mois pour doubler se comporte de manière agressive. En fin de compte, le traitement de la maladie récidivante est guidé par trois choses: l'originalcatégorie de risque avant une intervention chirurgicale ou une radiothérapie (Faible contre.Intermédiaire contre.Haut), le temps de doublement du PSA et la localisation du cancer récidivant ont été déterminés au mieux par scintigraphie ou par ce qu'un médecin expérimenté en cancérologie de la prostate suppose.
Le temps de doublement PSA
Le choix du traitement est fortement influencé par le taux d'augmentation du PSA. Par exemple, si le PSA double en moins de trois mois (voire moins de six mois), un traitement d'association agressif avec Lupron plus radiothérapie (ou cryochirurgie chez les hommes préalablement traités par radiothérapie) est probablement nécessaire. Si le taux de doublement du PSA est compris entre six et 12 mois, une approche de traitement moins agressive avec radiation seule, cryochirurgie seule ou Lupron intermittent serait raisonnable. Certains hommes atteints d'une maladie récidivante du PSA ont une maladie qui se développe si lentement et aucun traitement n'est nécessaire. C'est le cas lorsqu'il faut plus d'un an pour que le PSA double.
PSA Doubler les temps entre six et 12 mois
Qu'en est-il des situations «intermédiaires» où la maladie récurrente semble être localisée à la prostate ou à la fosse prostatique, les ganglions sont clairs, la catégorie de risque d'origine était à risque intermédiaire et le temps de doublement du PSA est compris entre six et 12 mois? Un homme atteint d'un cancer de la prostate devrait-il recevoir un traitement local seul avec radiothérapie ou cryothérapie? Qu'en est-il du Lupron intermittent seul? Devrions-nous faire des radiations avec une courte cure de Lupron? La meilleure réponse est que nous ne savons pas vraiment. Dans une situation comme celle-ci, les patients doivent se familiariser avec tous les effets secondaires potentiels de chacun de ces différents plans d'action. La préférence personnelle est une technique de sélection parfaitement raisonnable.
Temps de doublement PSA très rapide
Un temps de doublement rapide du PSA, disons trois mois ou moins, est une indication puissante d'une situation potentiellement mortelle. Même si les scans peuvent être clairs, le traitement doit être agressif. Même l'utilisation d'un traitement peu orthodoxe peut être justifiée. De nouveaux agents tels que Zytiga ou Xtandi pourraient être envisagés. Des études récentes indiquent également que les hommes ont une meilleure survie lorsqu'ils prennent six cycles de Taxotere avec Lupron.
La catégorie de risque d'origine
En général, le traitement doit être plus agressif (consistant en une combinaison de Lupron et de rayonnement des ganglions lymphatiques pelviens) si la catégorie de risque d'origine étaitRisque élevé. Le traitement devrait pencher vers une approche moins agressive - cryothérapie seule, radiothérapie seule ou Lupron seul - si la catégorie de risque d'origine étaitFaible risque.
Recherche de l'emplacement du cancer
Les hommes dont l'APS augmente après une chirurgie ou une radiothérapie doivent d'abord subir des études d'imagerie standard pour tenter de déterminer l'emplacement du cancer. Malheureusement, les scanners «standard» comme la tomodensitométrie et l'IRM échouent souvent à détecter un cancer récurrent, surtout si le PSA est inférieur à 10. Les scans TEP améliorés avec de l'acétate C11 ou de la choline peuvent détecter l'emplacement de la maladie récurrente avec des niveaux de PSA beaucoup plus bas. Malheureusement, ces scans TEP sont si récents que la couverture d'assurance peut ne pas être disponible.
Les scans «standard» couramment utilisés sont:
- L'échographie Doppler couleur ou l'IRM multi-paramétrique peut être utilisée pour rechercher un cancer résiduel dans la fosse chirurgicale après une intervention chirurgicale ou dans la prostate chez les hommes préalablement traités par radiothérapie.
- L'IRM ou la tomodensitométrie pelvienne sont utilisées pour vérifier la propagation aux ganglions lymphatiques pelviens.
- Les scintigraphies osseuses au technétium sont l'ancienne norme. Les nouveaux scans osseux TEP F18, cependant, sont préférables car ils peuvent détecter des cancers beaucoup plus petits que les scintigraphies osseuses au technétium.
Lorsque les scans ne montrent aucune métastase après la chirurgie
Généralement, les hommes qui étaientFaible risque ouRisque intermédiaire avant la chirurgie et qui développent une augmentation du PSA avec un temps de doublement entre six à 12 mois, auront des taux de guérison raisonnablement bons avec des radiations de sauvetage à la fosse de la prostate. Alternativement, les hommes qui sont inquiets des effets secondaires des radiations peuvent envisager de supprimer le PSA avec Lupron intermittent administré pendant six mois. Les hommes qui ont des temps de doublement plus rapides, moins de six mois, par exemple, devraient probablement subir une radiation aux ganglions pelviens combinée à une durée un peu plus longue de Lupron, par exemple de 12 à 18 mois. Les hommes qui étaientRisque élevédevrait certainement considérer le rayonnement des nœuds avec 12 à 18 mois de Lupron. Ils pourraient même envisager d'ajouter des agents plus puissants tels que Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Lorsque les scans sont clairs après le rayonnement
Pour un PSA en hausse après irradiation, l'une des approches les plus populaires consiste à congeler le cancer résiduel de la prostate par cryochirurgie. Cette approche est devenue encore plus populaire avec l'avènement de meilleurs scans qui permettent au cryochirurgien desous-sélectionner une partie de la glande et traiter le cancer avec un traitement focal plutôt que de traiter toute la prostate. Effets secondaires avecfocal la cryothérapie est beaucoup plus douce que la congélation de la glande entière et considérablement moins toxique que d'essayer d'enlever la prostate par voie chirurgicale. L'ablation chirurgicale de la prostate après une radiothérapie ne devrait presque jamais être envisagée en raison des taux extrêmement élevés d'incontinence et d'impuissance.
Une autre alternative dans cette situation est de donner Lupron par intermittence. Cela supprimera efficacement la maladie locale et c'est une considération raisonnable chez les hommes avec des temps de doublement sur six mois si la catégorie de risque d'origine était soitFaible risque ouRisque intermédiaire. Les hommes qui ont des rechutes locales mais qui étaient à l'origineRisque élevé sont probablement mieux servis par une tentative agressive de guérir la maladie avec la cryochirurgie ou l'implantation de graines plutôt que de simplement supprimer la maladie avec Lupron par lui-même.
Lupron seul après une chirurgie ou une radiothérapie lorsque les analyses sont claires
Comme suggéré ci-dessus, si les scans ont été effectués et que l'emplacement de la rechute semble être local, les hommes ont également la possibilité de traiter la maladie récidivante avec Lupron. Lupron en lui-même, cependant, a divers effets secondaires et n'est presque jamais curatif. Même ainsi, la lutte contre la maladie pendant plus de dix ans est courante. Pour réduire les effets secondaires, Lupron peut être utilisé par intermittence. Un protocole intermittent typique consiste en un traitement administré pendant six à 12 mois, après quoi le Lupron est arrêté. Au fil du temps, la testostérone se rétablit et le PSA commence à augmenter. Le deuxième cycle de Lupron est démarré lorsque le PSA remonte à la ligne de base PSA d'origine, ou dans la plage de trois à six, selon la valeur la plus basse. Le Lupron intermittent est une approche standard pour la prise en charge des hommes atteints de rechute PSA depuis plus de 20 ans. Lupron seul est l'approche la plus logique si une tentative de guérison n'est pas possible en utilisant la radiothérapie ou la cryothérapie.
Mettre tous ensemble
Donc, pour résumer, dans des situations plus favorables lorsque les scans indiquent que le cancer ne s'est pas propagé aux ganglions, le traitement par cryochirurgie seule ou par rayonnement seul est raisonnable tant que la catégorie de risque précédente et le temps de doublement du PSA sont favorables. Bien sûr, même lorsque les scans ne montrent aucune métastase, la possibilité de métastases microscopiques dans les ganglions pelviens doit être envisagée. La maladie microscopique est beaucoup plus probable chez les hommes qui ont des temps de doublement rapides du PSA ou quiRisque élevéau moment où ils ont été diagnostiqués pour la première fois avec un cancer de la prostate. Dans ces situations, l'ajout d'un rayonnement prophylactique des ganglions lymphatiques pelviens en plus d'un traitement prolongé de Lupron est conseillé.
Le processus de sélection du traitement pour les hommes ayant une rechute de PSA est complexe. Le processus commence par la construction d'un profil de patient en utilisant la catégorie de risque d'origine, le temps de doublement du PSA et les résultats de l'analyse. Malheureusement, la localisation du cancer récidivant peut rester incertaine, même après avoir effectué les meilleures analyses. Dans ce cas, l'étendue de la maladie peut nécessiter une «estimation» professionnelle basée sur le temps de doublement du PSA et la catégorie de risque d'origine. Malgré toutes ces difficultés et incertitudes, la bonne nouvelle est qu'une grande variété d'options de traitement est disponible. Pour la majorité des hommes, la maladie peut être contrôlée à long terme et, dans certains cas, même guérie. Les perspectives globales sont optimistes. Même pour ceux qui ne sont pas guéris, la grande majorité sera en mesure de contrôler leur maladie pendant des années, voire des décennies, grâce à un traitement.
