Limites à vie sur les soins de santé: Medicaid, Medicare et régimes privés

La plupart des gens paient leurs soins de santé. Le montant qu'ils paient dépend du plan de santé qu'ils utilisent.

Que quelqu'un bénéficie de Medicare, d'un plan Health Insurance Marketplace, d'une assurance parrainée par l'employeur ou d'un autre plan d'assurance privé, il devra payer des primes mensuelles pour utiliser ce plan. Ils paieront également des franchises ainsi que des quotes-parts et une coassurance pour les services qu'ils reçoivent.

Medicaid, cependant, fonctionne un peu différemment. Selon l'état, les services Medicaid peuvent être gratuits pour certaines populations. Certains États, mais pas tous, exigeront des primes; certains exigeront des quotes-parts. Certains États ont même introduit des exigences de travail pour déterminer l'éligibilité.

Une proposition de Medicaid au Kansas est allée jusqu'à demander un plafond de trois ans sur la couverture de leur programme d'État, ce qui signifie qu'après un certain nombre de dollars dépensés en votre nom, vous vous verriez refuser une couverture supplémentaire pendant cette période. Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont finalement rejeté la demande en 2018.

Quel que soit le plan de santé utilisé, il peut être alarmant d'apprendre que, même si quelqu'un paie sa part, ses prestations pourraient être retirées après un certain laps de temps, indépendamment de sa santé ou de ses besoins. La proposition de Medicaid n'était pas la première fois que des limites de couverture étaient fixées par les assureurs.

Limites à vie sur l'assurance privée

Avant l'adoption de la Loi sur les soins abordables (ACA) en 2010, les compagnies d'assurance privées avaient la possibilité d'ajouter des limites à vie à leurs plans.

Non seulement les assureurs ont augmenté le coût des primes pour les personnes qui avaient des conditions préexistantes, mais ils ont cessé de payer pour les soins après qu'un certain montant ait été dépensé. Qu'il y ait une limite annuelle ou une limite à vie (le montant d'une personne a adhéré à un plan) fixée sur le montant que l'assureur paierait, les bénéficiaires se retrouveraient avec tous les coûts restants une fois la limite atteinte.

Heureusement, l'ACA a éliminé non seulement les conditions préexistantes, mais aussi les limites annuelles et à vie, du moins en ce qui concerne les avantages essentiels pour la santé. Les personnes les plus malades ne seraient plus privées de soins de santé au moment où elles en ont le plus besoin.

Limites à vie sur l'assurance-maladie

Medicare est le programme fédéral qui fournit des soins aux personnes âgées et / ou aux personnes handicapées admissibles. La partie A, l'une des quatre parties de Medicare, couvre les admissions à l'hôpital, les séjours de courte durée dans des établissements de soins infirmiers qualifiés et les soins palliatifs.

Bien que de nombreuses personnes n'aient pas à payer de primes pour la partie A, cela ne signifie pas qu'elle est gratuite. Les franchises et la coassurance doivent être payées pour les services rendus au cours de chaque période de prestations. Il y a aussi des jours de réserve à vie à considérer.

La partie A couvre 90 jours à l'hôpital pour toute période de prestations. Après avoir payé la franchise, les 60 premiers jours sont gratuits pour le bénéficiaire. En 2021, les jours 61 à 90 nécessiteront une coassurance de 371 $ par jour. Après 90 jours, le bénéficiaire paiera tous les coûts de sa poche ou piquera autrement dans ses jours de réserve à vie. Dans ce cas, ils paieront 742 $ par jour pour chaque jour de réserve à vie. Chaque personne dispose d'un maximum de 60 jours de ce type qu'elle peut utiliser au cours de sa vie.

Les jours de réserve à vie peuvent être utilisés dans un séjour à l'hôpital ou sur plusieurs séjours. Cela dépend des besoins de chaque personne.

Limites à vie pour Medicaid

Medicaid est financé conjointement par les gouvernements fédéral et des États, mais est géré par les États. Alors que le gouvernement fédéral fixe les normes minimales pour la couverture Medicaid, chaque État peut proposer des changements à ces normes par le biais de 1115 dérogations Medicaid. Bien que les limites de couverture à vie aient été refusées pour le moment, il existe d'autres limites fixées par le programme.

À partir de novembre 2020, l'Indiana et l'Utah ont mis en œuvre des conditions de travail pour l'admissibilité à Medicaid. L'Arizona, la Géorgie, le Nebraska, l'Ohio, la Caroline du Sud et le Wisconsin ont vu leurs dérogations pour les exigences de travail approuvées, mais elles n'ont pas encore été mises en œuvre, d'autres États, notamment l'Arizona, l'Idaho, le Mississippi, le Montana, l'Oklahoma, le Dakota du Sud et le Tennessee, ont dispenses de travail en cours L'idée est que les personnes «valides» devraient être encouragées à travailler. Cela augmenterait les chances qu'ils aient accès aux régimes parrainés par l'employeur, au lieu de compter sur Medicaid. Il limite également le nombre de personnes pouvant accéder au programme, fixant indirectement des limites de couverture.

Un mot de Verywell

En 2010, l'ACA a empêché les assureurs privés d'imposer des limites à vie aux prestations de santé essentielles, bien qu'ils puissent encore imposer des limites à d'autres services. Medicare limite le nombre de jours d'hospitalisation qu'il couvrira. À l'heure actuelle, il n'y a pas de limite à vie pour Medicaid, bien qu'il soit devenu de plus en plus difficile d'obtenir une couverture dans certains États.