La différence entre Medicaid et Obamacare

Obamacare est une loi fédérale, mais il est également souvent utilisé pour désigner l'assurance maladie individuelle du marché obtenue par le biais des échanges. Medicaid est une couverture de santé gérée par le gouvernement fournie aux personnes à revenus limités, et l'expansion de Medicaid est une pierre angulaire majeure d'Obamacare. Puisque les deux termes impliquent la couverture sanitaire, la réforme des soins de santé et le gouvernement fédéral des États-Unis, ils sont parfois confondus. Examinons en quoi Obamacare et Medicaid diffèrent, y compris qui fournit la couverture, qui est éligible, les périodes d'inscription, comment les coûts sont partagés, et plus encore.

Principes de base d'Obamacare / ACA

Techniquement, Obamacare n'est qu'un surnom de la loi sur les soins abordables (ACA). Il a été initialement utilisé dans un sens péjoratif par les opposants à la loi, mais le président Obama a adopté la terminologie en 2012, et il est utilisé depuis par les opposants et les partisans de l'ACA.

Obamacare comprend:

• Toutes les évolutions réglementaires qui s'appliquent au marché de l'assurance maladie individuelle (en bourse et hors bourse, tous les nouveaux plans médicaux majeurs sont conformes à l'ACA)
• Modifications qui s'appliquent aux marchés des petits groupes et des grands groupes pour les régimes parrainés par l'employeur
• L'expansion de Medicaid, qui est une pierre angulaire de l'ACA
• Le mandat individuel et les mandats de l'employeur (les «bâtons» de l'ACA pour encourager les gens à obtenir une couverture; les deux sont toujours en vigueur, mais il n'y a plus de pénalité en cas de non-respect du mandat individuel, sauf si vous êtes dans un État qui a son propre pénalité; il existe toujours une sanction fédérale pour non-respect du mandat de l'employeur)
• Les subventions aux primes et les réductions de partage des coûts (les «carottes» qui rendent la couverture et les soins plus abordables pour les personnes qui achètent des polices dans les bourses d'assurance maladie)

Bien que les législateurs républicains et l'administration Trump aient poussé à l'abrogation de nombreuses parties de l'ACA tout au long de 2017, la seule partie de la loi abrogée était la sanction du mandat individuel.La loi sur les réductions d'impôt et l'emploi, promulguée en décembre 2017, a éliminé la pénalité pour mandat individuel (mais pas le mandat individuel lui-même) à partir de janvier 2019.

Alors que le terme «Obamacare» englobe techniquement tous les ACA, les gens l'utilisent généralement pour désigner les régimes d'assurance maladie du marché individuels vendus dans les bourses d'assurance maladie. C'est ainsi qu'il sera utilisé pour le reste de cet article dans une comparaison d'Obamacare et de Medicaid.

La différence la plus importante entre Medicaid et Obamacare est que les plans de santé Obamacare sont proposés par des compagnies d'assurance maladie privées tandis que Medicaid est un programme gouvernemental (bien que souvent administré par des compagnies d'assurance privées qui offrent des services de soins gérés par Medicaid).

Plans privés vs Medicaid

Medicaid, le programme gouvernemental d'assurance maladie pour les résidents à faible revenu des États-Unis, est unbien-être socialprogramme comme les bons alimentaires SNAP ou l'assistance temporaire aux familles nécessiteuses. En 2020, plus de 76 millions d'Américains recevaient des prestations Medicaid, ce qui représentait une augmentation de près de 20 millions de personnes, soit 33%, depuis 2013. Cette augmentation est largement due à l'expansion de Medicaid en vertu de l'Affordable Care Act, mais aussi par les pertes d'emplois généralisées causées par la pandémie COVID-19.

Les plans «Obamacare», obtenus via la bourse d'assurance maladie de chaque État, couvrent plus de 10 millions de personnes et sont des régimes privés d'assurance maladie. Ils sont proposés par des compagnies d'assurance maladie telles que:

• Hymne
• Kaiser Permanente
• Molina
• Cigna
• Centène

Les plans de santé Obamacare ne sont pas gérés par le gouvernement mais doivent se conformer à diverses réglementations gouvernementales et fédérales.

Il convient de noter, cependant, que plus des deux tiers des inscrits à Medicaid dans tout le pays bénéficient de plans de soins gérés par Medicaid, de sorte que leur assurance est administrée par des assureurs privés qui vendent également des assurances commerciales aux particuliers et aux entreprises. Ces plans fournissent des avantages Medicaid via un contrat avec les gouvernements des États.

Cela peut être déroutant pour les gens, et cela est aggravé par le fait que dans la plupart des États, le programme Medicaid n'a pas «Medicaid» dans son nom (Apple Health à Washington, par exemple, et BadgerCare Plus au Wisconsin).

Qui obtient Medicaid contre Obamacare

Il est plus difficile d’obtenir Medicaid que d’obtenir un plan de santé Obamacare.

Qui peut bénéficier d'une couverture Obamacare

Si vous êtes un résident légal des États-Unis, vous pouvez souscrire un plan d'assurance maladie privé Obamacare via la bourse d'assurance maladie ACA de votre état tant que vous n'êtes pas inscrit à Medicare.

Admissibilité à la subvention: Si votre revenu se situe entre 100% et 400% du niveau de pauvreté fédéral (FPL) et que vous n'êtes pas admissible à Medicaid, Medicare ou à un plan parrainé par l'employeur qui offre une couverture abordable et complète, vous pouvez être admissible à une subvention qui permet de payer une partie de vos primes mensuelles d'assurance maladie.

Exception Medicaid étendue: dans les États dotés de Medicaid élargi, Medicaid est disponible pour les personnes dont le revenu atteint 138% du niveau de pauvreté, de sorte que le seuil inférieur d'éligibilité aux subventions ACA est de 139% du niveau de pauvreté dans ces États. À partir de 2021, Medicaid a été étendu dans 36 États et DC, de sorte que le niveau d'éligibilité inférieur pour l'admissibilité aux subventions aux primes est de 139% du niveau de pauvreté dans la majorité du pays (à la mi-2021, deux États supplémentaires - Oklahoma et Missouri - développera également Medicaid).

Qui paie le plein tarif: si votre revenu est supérieur à 400% de FPL ou inférieur à 100% de FPL, vous n'obtiendrez pas d'aide pour payer l'assurance maladie vendue sur les bourses Obamacare. Vous pouvez toujours souscrire à un forfait, mais vous devrez payer vous-même 100% de la prime mensuelle.

Immigrants légaux: Notez que dans chaque État, les immigrants légalement présents avec un revenu inférieur au seuil de pauvreté sont éligibles à des subventions de prime s'ils ne sont pas éligibles à Medicaid en raison de la période d'attente Medicaid de cinq ans pour les immigrants récents.

Exception californienne: en Californie, des subventions aux primes financées par l'État sont disponibles pour les personnes dont le revenu du ménage atteint jusqu'à 600% du seuil de pauvreté.

Le New Jersey a également des subventions aux primes financées par l'État à partir de 2021, mais elles sont disponibles pour compléter les subventions fédérales et aller à la même population de personnes avec un revenu jusqu'à 400% du seuil de pauvreté.

Qui peut bénéficier de la couverture Medicaid

Les critères pour obtenir Medicaid sont stricts et varient d'un État à l'autre.

Revenu inférieur à 138% du seuil de pauvreté: L'intention initiale de l'ACA était que tous les résidents légaux avec des revenus jusqu'à 138% de la FPL obtiennent gratuitement une couverture Medicaid. Cependant, une décision de la Cour suprême a rendu facultatif pour les États de se conformer à cette partie de l'ACA.

Écart de couverture: au début de 2021, 14 États n'avaient pas étendu la couverture de Medicaid à ce groupe (comme indiqué ci-dessus, cela passera à 12 États à la mi-2021, lorsque le Missouri et l'Oklahoma mettront en œuvre l'expansion de Medicaid). Environ 2,3 millions de personnes dans 13 de ces États se trouvent dans ce que l'on appelle l'écart de couverture:

• Leur revenu est inférieur au FPL et donc trop faible pour les subventions Obamacare
• Mais ils ne sont pas non plus éligibles à Medicaid

Le Wisconsin a réussi à éviter un écart de couverture bien qu'il n'ait pas étendu Medicaid. L'État n'a pas étendu Medicaid mais fournit Medicaid aux résidents avec des revenus allant jusqu'au seuil de pauvreté.

Qui est éligible: Si vous vivez dans un État avec une couverture Medicaid étendue, vous êtes éligible à Medicaid si votre revenu brut ajusté modifié ne dépasse pas 138% de la FPL.

Cette couverture Medicaid vous est généralement gratuite, bien que certains États facturent une petite prime mensuelle pour la couverture des personnes dont le revenu est supérieur au seuil de pauvreté.

Si vous vivez dans un étatsans pour autantune couverture Medicaid étendue, vous devrez répondre aux critères d'éligibilité les plus anciens et les plus stricts. Ils varient d'un état à l'autre mais comprennent:

• Critères de faible revenu
• Que vous appartenez à au moins un groupe vulnérable (personnes âgées, handicapées, aveugles, enfants, femmes enceintes et parents ou adultes responsables de jeunes enfants)

Exemple

Dites que vous êtes:

• Sans enfant
• Non handicapé
• Homme de 30 ans
• Gagner 10000 $ par an

Votre éligibilité à Medicaid dépend de l'état dans lequel vous vivez.

État avec Medicaid élargi: éligible en raison de critères de revenu (moins de 138% FPL)

État sans Medicaid étendu: Inéligible (dans l'écart de couverture) parce que vous n'appartenez pas à un groupe vulnérable. Malheureusement, vous serez dans l'écart de couverture (et donc non éligible à Medicaid ou à une subvention de prime dans l'échange) parce que vos revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté.

Différences de période d'inscription

Si vous êtes éligible à Medicaid, vous pouvez vous inscrire tout au long de l'année.

Cependant, l'inscription aux plans Obamacare n'est disponible que:

• Pendant la période d'inscription ouverte annuelle OU
• Si vous avez droit à une période d'inscription spéciale limitée (en raison d'une perte d'assurance, d'un changement d'état matrimonial, de la naissance ou de l'adoption d'un enfant, etc.)

Si vous n'avez pas d'événement de la vie éligible qui déclenche une période d'inscription spéciale, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte pour demander un plan Obamacare. Cela est vrai que vous vous inscriviez via l'échange ou hors bourse; Les plans médicaux majeurs individuels / familiaux vendus en dehors de la bourse sont également conformes à l'ACA et ont les mêmes fenêtres d'inscription limitées.

Début de la couverture

Lorsque vous souscrivez à un plan Obamacare pendant l'inscription ouverte (chaque automne du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États), la couverture ne prend effet que le 1er janvier de l'année suivante.

Par exemple, si vous souscrivez à un plan Obamacare lors de l'inscription ouverte à l'automne 2021, la couverture de votre plan Obamacare entrera en vigueur le 1er janvier 2022. Votre date d'entrée en vigueur peut être différente si vous postulez en raison d'un événement éligible, tel que la naissance d'un enfant.

Cependant, lorsque vous êtes accepté dans le programme Medicaid, il n'y a pas de période d'attente. La couverture prend effet immédiatement.

Différences de couverture rétroactive

Les plans d'assurance vendus via Obamacare ne sont généralement jamais rétroactifs, ce qui signifie que vous ne pouvez pas obtenir de couverture pour quoi que ce soit avant la date de début de votre assurance (il y a quelques exceptions, y compris la couverture pour un nouveau-né ou un enfant nouvellement adopté, et les échanges gérés par l'État peuvent également offrir dates de couverture rétroactives pendant les périodes d'inscription spéciales, comme le Maryland l'a fait pendant sa période d'inscription spéciale liée au COVID).

Selon les circonstances et votre lieu de résidence, la couverture Medicaid peut être rétroactive.

Par exemple, si vous êtes enceinte de cinq mois lorsque vous demandez et recevez une couverture Medicaid, Medicaid peut payer les soins prénatals que vous avez reçus pendant les quatre premiers mois de votre grossesse, avant même que vous ayez demandé Medicaid.

L'administration Trump a approuvé les demandes de dérogation de certains États qui souhaitent mettre fin à la couverture rétroactive sous Medicaid, mais la plupart des États offrent toujours une couverture Medicaid rétroactive.

Sans couverture rétroactive, Medicaid devient un peu plus similaire à l'assurance maladie privée en ce qui concerne le moment où la couverture peut entrer en vigueur. Cependant, la couverture entre généralement en vigueur le premier jour du mois au cours duquel vous avez présenté une demande, par opposition au premier du mois suivant. La couverture peut donc être rétroactive de quelques semaines, selon la date de votre adhésion.

Différences de partage des coûts

Dans la plupart des cas, Medicaid n'exige pas beaucoup de quote-part, de coassurance ou de franchise.

Étant donné que Medicaid est destiné aux personnes à très faible revenu, autre chose que de petites quantités symboliques de partage des coûts serait inabordable pour les bénéficiaires de Medicaid et présenterait un obstacle potentiel aux soins.

D'autre part, les plans de santé Obamacare sont souvent assortis de franchises substantielles, de quote-part et de coassurance.

Étant donné qu'une franchise de plusieurs milliers de dollars peut être difficile à payer pour les personnes à revenus modestes, une subvention de partage des coûts pour réduire ces dépenses est disponible si vous faites moins de 250% de la FPL.

Si vous faites plus de 250% de FPL, vous êtes responsable du montant total de tout partage des coûts requis par votre plan de santé Obamacare.

Combinaison de couverture avec Medicare

Il est parfaitement légal et avantageux d’avoir à la fois une couverture Medicare et Medicaid si vous êtes éligible aux deux. En fait, il y a même un nom pour les personnes qui ont les deux: deux éligibles.

Cependant, il n'y a généralement aucun avantage à avoir à la fois un régime d'assurance maladie Obamacare et Medicare.

Il est illégal pour un assureur privé devendrevous avez un plan de marché individuel après votre inscription à Medicare, mais il est légal de vendre un plan de marché individuel (en échange ou hors bourse) à une personne éligible à Medicare mais non inscrite.

De plus, un assureur ne peut pas vous forcer à abandonner un plan Obamacare que vous avez déjà lorsque vous devenez éligible à Medicare.

Dans ce cas, cependant, vous perdrez toute subvention de prime que vous recevez une fois que vous devenez éligible à Medicare (en supposant que vous êtes éligible à Medicare Part A sans prime, ce qui est généralement le cas), et il n'y a pas de coordination des avantages. entre Medicare et le marché individuel.

Il est généralement conseillé d'abandonner la couverture individuelle d'Obamacare une fois que vous êtes éligible à Medicare. Ce processus n'est pas automatique; vous devez initier vous-même l'annulation de votre plan Obamacare et la coordonner avec le début de votre couverture Medicare.

Cela est vrai que vous vous inscriviez à Medicare Parts A et B d'origine ou à un plan Medicare Advantage (Partie C).

Faire la différence

En ce qui concerne Medicaid et Obamacare, comprendre qui fournit votre couverture santé peut être déroutant, en particulier dans certaines circonstances.

Faites une demande d'ACA, obtenez Medicaid

Vous ne saurez peut-être pas que vous êtes éligible à Medicaid tant que vous n'avez pas rempli une demande d'assurance maladie par le biais de la bourse d'assurance maladie créée par l'ACA dans votre État.

Si l'échange détermine que vous êtes admissible à Medicaid, il transmettra ces informations au bureau de l'État Medicaid, qui démarre le processus de demande Medicaid.

Étant donné que vous avez soumis votre demande initiale d'assurance maladie à un échange d'assurance maladie Obamacare, cela pourrait vous surprendre de finir par recevoir Medicaid au lieu d'un plan privé Obamacare. Cependant, c'est une partie normale du processus.

Medicaid à travers des entreprises privées

Bien que Medicaid soit un programme gouvernemental, dans la plupart des États, les services Medicaid pour la majorité des inscrits sont fournis par une compagnie d'assurance maladie privée.

Si vous recevez une carte d'identité Medicaid de UnitedHealthcare, Humana, Kaiser ou Blue Cross, vous pourriez supposer à tort que vous bénéficiez d'une assurance maladie Obamacare privée, alors qu'il ne s'agit en réalité que de la société avec laquelle votre État a conclu un contrat pour fournir des prestations Medicaid.

Même si une entreprise privée gère la couverture Medicaid, les avantages eux-mêmes sont toujours Medicaid et l'argent pour payer ces avantages provient en fin de compte des fonds des contribuables fédéraux et étatiques.

Différences subtiles

La majorité des personnes qui achètent une assurance maladie Obamacare obtiennent de l'aide pour la payer sous la forme de subventions du gouvernement fédéral, de sorte qu'il peut être déroutant de savoir en quoi l'assurance maladie privée subventionnée par le gouvernement (Obamacare) est vraiment si différente du gouvernement. - financé par Medicaid.

Un mot de Verywell

Si vous avez des questions sur qui fournit votre couverture médicale et pourquoi, ou sur des aspects particuliers de votre couverture, recherchez les coordonnées sur votre carte d'assurance ou vos documents. L'agence ou l'entreprise doit être en mesure de vous fournir les informations dont vous avez besoin.