Une dérogation 1332 est une disposition de la Loi sur les soins abordables (ACA) qui permet à un État d'adopter une approche innovante de la réforme des soins de santé. Les États ont pu commencer à utiliser ces dérogations à partir de 2017.
À la mi-2020, 23 États au total avaient soumis 1332 propositions de dérogation au gouvernement fédéral pour examen; 15 ont été approuvées et les autres sont soit encore en cours d'examen, soit retirées.
Dans la plupart des cas, les États utilisent des dérogations 1332 pour mettre en œuvre des programmes de réassurance, mais les dérogations peuvent être utilisées pour des changements plus importants tant que les États suivent diverses directives de protection des consommateurs. Étant donné que deux administrations très différentes ont supervisé jusqu'à présent 1332 dérogations, la réglementation régissant ces dérogations a évolué au fil du temps.
L'Affordable Care Act a apporté des changements radicaux aux systèmes américains de soins de santé et d'assurance maladie. Les règles s'appliquent à l'échelle nationale, mais les États disposent d'une certaine latitude pour mettre en œuvre leurs propres exigences, telles que le choix du plan de référence qui définit les exigences en matière de prestations de santé essentielles pour les régimes d'assurance maladie individuels et en petit groupe.
Une dérogation 1332 permet à un État de mettre en œuvre diverses approches créatives et uniques, mais la dérogation doit être approuvée par le gouvernement fédéral avant de pouvoir être mise en œuvre.
Photographie de Matt Anderson / Getty ImagesParamètres généraux pour les dérogations 1332
Le nom est tiré de la section 1332 de l'ACA (codifiée au 42 US Code § 18052), qui décrit le fonctionnement des dérogations 1332. La loi accorde une large autorité pour les exigences de dérogation 1332 au secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux ( HHS), mais inclut certaines exigences de base, connues sous le nom de garde-corps, que la proposition de dérogation 1332 d'un État doit respecter pour être approuvée par HHS.
L'idée est de s'assurer que quels que soient les changements apportés par l'État, les consommateurs seront au moins aussi bien protégés qu'ils l'auraient été sans la dérogation 1332 de l'État et d'éviter une augmentation des coûts pour le gouvernement fédéral. Afin d'obtenir l'approbation, une dérogation 1332 doit être conçue pour fournir:
- Une couverture d'assurance maladie au moins aussi complète que celle que les gens reçoivent en vertu des règles habituelles de l'ACA.
- Une couverture d'assurance maladie au moins aussi abordable que la couverture que les gens reçoivent en vertu des règles habituelles de l'ACA.
- Couverture d'assurance maladie pour au moins autant de personnes que celles qui seraient couvertes par les règles habituelles de l'ACA.
- Aucune augmentation du déficit fédéral.
Au sein de ces paramètres, il existe une variété de changements que les États peuvent apporter, bien qu'ils ne soient pas autorisés à supprimer l'exigence de l'ACA que les plans de santé soient garantis et fournissent une couverture pour les conditions préexistantes.
Règlements de l'administration Obama
En 2015, sous l'administration Obama, le HHS a finalisé des orientations pour clarifier exactement ce qui serait nécessaire pour qu'un État se conforme à chacune de ces quatre dispositions dans sa proposition de dérogation.
Les règles du HHS ont précisé que la «couverture» signifiait une couverture essentielle minimale, qui n'inclut pas des éléments tels que les plans de santé à court terme, les plans ministériels de partage des soins de santé, les régimes à prestations limitées, les plans à indemnité fixe, etc. les plans d'échange, qui sont des plans médicaux majeurs conformes à l'ACA vendus en dehors des bourses d'assurance maladie).
Et pour tenir compte du fait que certains régimes «maigres» parrainés par l'employeur comptent comme une couverture essentielle minimale mais n'offrent pas de valeur minimale, les règles notaient qu'une proposition de dérogation 1332 ne pouvait être approuvée que si elle ne réduisait pas le nombre de personnes couverture qui a une valeur actuarielle d'au moins 60% (c'est-à-dire lorsque le plan de santé couvre au moins 60% des frais médicaux globaux pour une population standard).
Les règles ont également précisé que la proposition de dérogation 1332 d'un État ne pouvait être approuvée que si elle ne réduisait pas le nombre de personnes bénéficiant d'une couverture comparable au plan de référence de l'État pour les prestations de santé essentielles.
Ainsi, selon les règles que HHS a finalisées en 2015, la dérogation 1332 d'un État ne pouvait être approuvée que si elle n'entraînait pas une diminution du nombre de personnes bénéficiant d'une couverture d'assurance maladie vraiment complète.
Pour la métrique d'accessibilité, le règlement de 2015 pour les exonérations 1332 intégrait les primes et le partage des coûts (franchises, copay et coassurance), ainsi que les «dépenses pour les services de santé non couverts par un plan ... si elles sont concernées par la [1332] proposition de dérogation. " Une dérogation ne peut être approuvée si elle entraîne une réduction de l'abordabilité globale.
En combinant le partage des coûts (qui n'est encouru que par les personnes qui ont des réclamations médicales) et les primes lors de la détermination de l'abordabilité globale, les règles HHS garantissaient qu'un État ne serait pas en mesure d'utiliser une dérogation 1332 pour créer un système basé sur une santé moins chère. couverture qui fournissait des prestations moins robustes si et quand une personne avait besoin de soins médicaux.
Les directives de l'administration Obama sur les dérogations 1332 ont également noté que lorsque la proposition de dérogation d'un État était évaluée, le HHS examinerait non seulement l'impact global sur tous les résidents de l'État, mais également l'impact sur les populations vulnérables, y compris les résidents à faible revenu et les résidents âgés. et les résidents souffrant de graves problèmes de santé.
Une proposition de dérogation qui nuirait considérablement aux populations vulnérables ne pourrait pas être approuvée, même si son impact sur l'ensemble de la population serait neutre ou bénéfique.
Révisions de l'administration Trump
En 2018, HHS - maintenant sous l'administration Trump - a publié de nouvelles directives pour les dérogations 1332. Les nouvelles règles font référence aux dérogations 1332 en tant que «dérogations de secours et d'autonomisation de l'État» et assouplissent plusieurs des exigences que l'administration précédente avait mises en place.
En vertu de la règle de 2018, la «couverture» est redéfinie pour inclure les plans que l'administration Obama n'a pas jugés adéquats, y compris les plans de santé à court terme et les plans de santé des associations.
La règle de 2018 note spécifiquement qu'en vertu de la règle révisée, les dérogations 1332 «pourraient potentiellement être utilisées pour permettre aux États de tirer parti des possibilités supplémentaires de couverture plus flexible et abordable que l'administration a ouvertes grâce à des options élargies pour les plans de santé d'association et à court terme, limités. assurance durée. "
L'administration Trump avait précédemment publié des directives pour rendre les deux types de couverture plus disponibles et plus faciles à utiliser en remplacement de la couverture médicale principale régulière.
Ainsi, en vertu de la règle de 2018, la proposition de dérogation d'un État pourrait être approuvée même si cela entraînerait une augmentation du nombre de personnes couvertes par des plans de santé à court terme et une diminution du nombre de personnes couvertes par des plans médicaux comme le nombre total de personnes avectouttype de couverture santé ne diminuerait pas.
La règle de 2018 s'est également éloignée de l'examen du nombre de personnes qui auraient réellement une couverture abordable et complète et permet à la place d'évaluer une proposition de dérogation sur la base dudisponibilitéd'une couverture abordable et complète - même si certains résidents passent à une couverture moins abordable et / ou moins complète en vertu de la dérogation.
Les règles de 2015 avaient précisé que la proposition de dérogation d'un État ne pouvait être approuvée que si elle ne rendait pas la couverture moins abordable et ne réduirait pas le nombre de personnes ayant une couverture essentielle minimale (qui fournissait également une valeur minimale).
Mais la règle de 2018 stipule qu'il s'agissait d'une exigence trop restrictive et qu'elle empêcherait les États d'augmenter le nombre de résidents avec une couverture moins chère, mais aussi moins complète.
Tant que les plans complets restent à la disposition des résidents, et tant que ces plans continueraient à maintenir les dépenses totales de soins de santé au même niveau qu'ils auraient été sans la dérogation, un État peut choisir de rendre également moins complets et / ou moins couverture abordable disponible comme alternative, malgré le fait que certains résidents passeront à ces régimes.
La règle de 2018 supprime l'exigence qu'une proposition de dérogation 1332 soit évaluée en fonction de ses effets sur les populations vulnérables. Au lieu de cela, il demande au HHS d'évaluer uniquement l'impact sur la population totale.
Et bien que les règles de l'administration Obama aient exigé une dérogation 1332 pour se conformer aux quatre règles de garde-corps chaque année où elles étaient en place, l'administration Trump a également assoupli cette règle.
Tant qu'une proposition de dérogation est censée se conformer aux garde-corps (assouplis) au cours de sa vie (généralement cinq ans), elle peut être approuvée même si on s'attend à ce qu'elle se heurte temporairement à un ou plusieurs des garde-corps.
Les modifications apportées aux règles de 2018 permettent également à un État de faire démarrer plus facilement une proposition de dérogation 1332. En vertu de l'ACA, les États doivent adopter une législation pour autoriser et mettre en œuvre une dérogation 1332, mais la règle de 2018 permet également aux États d'utiliser la législation existante combinée à un règlement d'État ou à un décret.
Dans les deux versions de la réglementation HHS, la proposition de dérogation 1332 d'un État ne peut être approuvée que si elle n'augmente pas le déficit fédéral. Les États sont libres d'ajouter leur propre financement afin d'améliorer les prestations de santé ou l'abordabilité, mais on ne peut pas s'attendre à ce que le gouvernement fédéral dépense plus dans l'État qu'il ne l'aurait fait sans la dérogation.
Peu de temps après la finalisation des nouvelles lignes directrices, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié un aperçu des 1332 concepts de dérogation à prendre en compte par les États, décrivant comment les États pourraient utiliser la nouvelle flexibilité de la dispense pour mettre en œuvre des changements innovants pour leurs marchés d'assurance maladie.
Idaho
Mais bien que l'administration Trump ait considérablement assoupli les exigences pour 1332 propositions de dérogation pour obtenir l'approbation, elle a rejeté de manière préventive une proposition soumise par l'Idaho en 2019.
CMS a expliqué que le plan proposé par l'Idaho - qui aurait impliqué de permettre la vente de plans non conformes à l'ACA dans l'État - n'aurait probablement pas respecté les 1332 rambardes de dérogation, en particulier la règle de neutralité du déficit.
L'Idaho a cessé de demander une dérogation 1332 à ce stade et a plutôt introduit des plans d'assurance maladie à court terme «améliorés», qui sont en vente dans l'État depuis la fin de 2019.
Comment les États utilisent-ils les dérogations 1332?
En 2020, 12 États ont mis en œuvre des programmes de réassurance utilisant 1332 dérogations, et deux autres - la Pennsylvanie et le New Hampshire - ont reçu l'approbation fédérale pour 1332 dérogations qui créeront des programmes de réassurance à partir de 2021. De plus, Hawaï a un exonération 1332 active qui permet à l'État d'éviter d'avoir une bourse d'assurance maladie pour les petites entreprises créée par l'ACA.
1332 renonciations ne peuvent pas augmenter le déficit fédéral. Mais si la dérogation 1332 d'un État entraîne des dépenses du gouvernement fédéralmoinsdans cet État, l'État peut récupérer les économies et utiliser l'argent pour financer le programme de soins de santé qu'il met en œuvre.
Réassurance
La réassurance est un bon exemple. Étant donné que la réassurance réduit les primes d'assurance maladie du marché individuel, les subventions aux primes (payées par le gouvernement fédéral) dans cet État diminuent également.
Au lieu de laisser le gouvernement fédéral conserver les économies, l'État obtient l'argent sous forme de financement de transfert. L'État utilise ensuite ce financement, ainsi que ses propres revenus, pour payer le programme de réassurance.
CMS publie le montant des financements pass-through que chaque État reçoit pour son programme de réassurance. Hawaï reçoit également un petit montant de financement de transmission en vertu de sa dérogation 1332, mais pas autant que les États qui ont mis en œuvre des programmes de réassurance).
Géorgie
La Géorgie a été le premier État à proposer une dérogation 1332 sur la base des lignes directrices assouplies que la CMS a déployées en 2018. La proposition de dérogation de l'État a été soumise à la fin de 2019, demandant l'autorisation d'apporter des changements importants au marché de l'assurance maladie individuelle en Géorgie.
L'État a modifié sa proposition de dérogation en 2020 pour réduire certains des changements proposés, mais il s'agirait toujours d'une refonte importante si et quand elle est approuvée par le gouvernement fédéral.
La dérogation 1332 proposée par la Géorgie appelle l'État à abandonner HealthCare.gov (la bourse d'assurance maladie gérée par le gouvernement fédéral) et à demander aux candidats d'utiliser les courtiers en ligne et les plates-formes d'inscription des assureurs.
De nombreux États gèrent leurs propres échanges au lieu de s'appuyer sur HealthCare.gov, mais si la dérogation de la Géorgie est approuvée, ce serait le seul État qui ne dispose pas du tout de plate-forme d'échange.
La proposition de dérogation de la Géorgie appelait initialement à permettre l'utilisation des subventions aux primes (financées par le gouvernement fédéral dans le cadre de l'ACA) pour compenser le coût des plans qui ne sont pas conformes à l'ACA, mais cette partie de la proposition a été abandonnée en 2020.
La Géorgie prévoit de continuer à faire émettre par le gouvernement fédéral des subventions aux primes, et elles ne seront disponibles que pour les plans de santé qualifiés conformes à l'ACA (c'est-à-dire le type de plans que les gens peuvent acheter dans l'échange).
Mais selon les lignes directrices et les concepts de dérogation que CMS a publiés en 2018, il serait possible pour un État de recevoir l'approbation d'une dérogation 1332 qui implique l'utilisation de subventions fédérales de primes pour compenser le coût d'une assurance maladie non conforme à l'ACA, y compris à court terme. régimes d’assurance-maladie à terme.
Subventions de prime basées sur l'âge
Il est également possible pour les États d'utiliser des dérogations 1332 pour mettre en œuvre un système en vertu duquel les subventions aux primes de l'ACA pourraient être restructurées pour être basées sur l'âge plutôt que sur le revenu, avec des subventions plus importantes pour les inscrits plus âgés.
En vertu de l'ACA, les primes peuvent être jusqu'à trois fois plus élevées pour les inscrits plus âgés, mais les subventions sont basées sur la façon dont la prime d'une personne se compare à son revenu par rapport au niveau de pauvreté. Ainsi, une personne âgée recevra une subvention plus importante qu'une personne plus jeune afin d'égaliser sa prime nette, mais seulement si son revenu est similaire et ne dépasse pas 400% du seuil de pauvreté.
Applications
Bien que la plupart des ACA soient entrées en vigueur en 2014, 1332 dérogations ne sont devenues disponibles pour les États qu'en 2017. Certains États, dont le Vermont, l'Iowa et la Californie, ont proposé des dérogations uniques de 1332 mais les ont ensuite retirées.
Au cours des premières années de disponibilité des dérogations 1332, les programmes de réassurance ont été de loin l'utilisation la plus courante de ces dérogations. Et bien que les paramètres spécifiques et les montants de financement répercutés diffèrent d'un État à l'autre, la réassurance est un concept assez basique et uniforme. Au fil du temps, cependant, nous pourrions commencer à voir d'autres États adopter une approche plus unique des dérogations 1332.
