Un aperçu des régimes d'assurance maladie normalisés

Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, vous avez peut-être entendu parler de plans standardisés, selon l'endroit où vous vivez. Plusieurs des bourses d'assurance maladie gérées par l'État (marchés) proposent des plans standardisés dans une certaine mesure. Des plans standardisés étaient également disponibles via HealthCare.gov (l'échange utilisé par la majorité des États) en 2017 et 2018. Mais le gouvernement fédéral a cessé de créer des conceptions de plans standardisés à partir de 2019, choisissant plutôt de laisser les assureurs concevoir tous leurs propres plans dans les paramètres généraux qui appliquent tous les plans de santé qualifiés.

Comment fonctionne la normalisation?

La standardisation des plans est exactement ce à quoi cela ressemble. Les lignes directrices sont énoncées en termes de détails de couverture spécifiques, et tous les plans standardisés doivent offrir la même couverture pour ces aspects du plan.

Healthcare.gov a déployé des plans standardisés (appelés plans Simple Choice) à partir de 2017. La participation au programme Simple Choice était facultative pour les assureurs, bien qu'ils aient été encouragés à soumettre des plans standardisés à la vente dans l'échange. Cependant, le gouvernement fédéral n'a émis des paramètres de régime normalisés que pour deux ans (2017 et 2018) et ne joue plus un rôle dans la création de régimes normalisés. Mais plusieurs bourses d'État, discutées ci-dessous, ont toujours leurs propres conceptions de plan standardisées.

Lorsque le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié les paramètres de prestation et de paiement pour 2017, il a présenté les détails des six modèles de plans standardisés que les transporteurs pourraient offrir via HealthCare.gov (les détails se trouvent à la page 309 de la prestation et du paiement. Paramètres). Dans la mesure du possible, HHS s'est efforcé de conserver les conceptions de plans standardisés similaires aux plans déjà proposés en 2015.

Pour les assureurs qui utilisaient l'échange facilité par le gouvernement fédéral (c.-à-d. Healthcare.gov), il y avait une conception de plan normalisée pour chacun des niveaux de métal bronze, argent et or, ainsi que trois conceptions de plan normalisées supplémentaires au niveau argent pour les personnes qualifiées. pour les subventions au partage des coûts.

Pour les plans standardisés Simple Choice, de nombreux aspects de la couverture étaient les mêmes, peu importe la compagnie d'assurance maladie qui offrait le plan. Par exemple, tous les plans d'argent standardisés dans l'échange géré par le gouvernement fédéral en 2017 comportaient des franchises de 3500 $, une quote-part de visite au bureau de soins primaires de 30 $ et une quote-part de 15 $ / 50 $ / 100 $ pour les médicaments génériques / de marque préférée / de marque non préférée (coassurance pour la spécialité médicaments a été fixé à 40% pour les plans argent normalisés).

Lorsque les consommateurs se sont connectés à Healthcare.gov pour acheter des forfaits 2017 et 2018, ils ont vu les forfaits Simple Choice affichés en bonne place parmi les options disponibles; la bourse fédérale s'était engagée à permettre aux gens de déterminer facilement quels plans étaient normalisés et lesquels ne l'étaient pas.

Mais dans les paramètres de prestation et de paiement pour 2019, HHS a noté que dans un effort pour"maximiser l'innovation des émetteurs dans la conception et l'offre d'une large gamme de plans aux consommateurs,"le gouvernement fédéral ne définirait plus de paramètres spécifiques pour les plans standardisés (en d'autres termes, il n'y aurait plus de conception de plan standardisée au niveau fédéral) et n'afficherait plus de manière différentielle les plans standardisés lorsque les consommateurs achetaient des plans sur HealthCare.gov .

Les plans de santé n'étaient-ils pas déjà standardisés?

La loi sur les soins abordables a déjà apporté un certain degré de normalisation au marché de l'assurance maladie individuelle, avec l'introduction de classifications au niveau du métal pour les régimes de santé. Tous les régimes d'assurance maladie individuels dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard, y compris les régimes vendus en dehors des bourses, doivent s'inscrire soit dans une classification au niveau du métal, soit dans un régime catastrophique (les régimes pour petits groupes doivent également s'inscrire dans l'une des classifications au niveau du métal. ).

Étant donné que tous les nouveaux régimes de santé individuels / familiaux sont soit bronze, argent, or, platine ou catastrophique, il est plus facile pour les consommateurs de comparer les pommes aux pommes qu'avant 2014. Mais les classifications au niveau des métaux sont déterminées en fonction de la valeur actuarielle (AV) du plan. Et ce n'est pas une mesure qui a tendance à avoir beaucoup de sens pour les consommateurs individuels. Les plans en bronze ont une AV de 60% (c'est en fait une plage, de 56% à 65%; il y a une plage de minimus -4 / + 5 qui s'applique aux plans en bronze; tous les autres niveaux de métal ont une plage de -4 / + 2 de minimus ), les plans argent ont un AV d'environ 70%, les plans or ont un AV d'environ 80% et les plans platine ont un AV d'environ 90%.

On peut donc s'attendre à ce qu'un plan argent paie environ 70% des coûts totaux des soins de santé pour une population standard entière. Mais cela inclut les personnes qui ont très peu de dépenses de santé, ainsi que les personnes qui pourraient avoir besoin d'un million de dollars de soins au cours de l'année.

La personne qui dépense très peu de soins de santé peut payer la plupart ou la totalité de ses propres soins au cours de l'année, selon la structure de son régime (c'est-à-dire si elle a une franchise de 3000 $ et n'utilise que 1000 $ de soins de santé auxquels la franchise s'applique, elle '' d payer elle-même le coût total). D'autre part, une personne dont les coûts de santé atteignent un million de dollars au cours de l'année ne paiera qu'une infime partie de ses propres coûts, puisque son régime de santé paiera 100% de ses coûts après avoir atteint le maximum de sa poche. son plan.

Bien que les plans d'un même niveau de métal aient à peu près le même AV, les spécificités de la couverture peuvent varier considérablement d'un plan à l'autre. Par exemple, il est courant de voir des plans en argent avec des franchises allant de 2 000 $ à 7 000 $. Certains ont des copay pour les visites au bureau, tandis que d'autres n'en ont pas. Certains ont la plus haute exposition autorisée, tandis que d'autres ont des bouchons inférieurs. En bref, il existe de nombreuses façons pour un plan de réaliser un AV dans l'une des plages définies pour les plans au niveau du métal.

Ainsi, bien que les consommateurs qui restreignent leur recherche à un seul niveau de métal comparent des plans qui offrent tous une valeur globale similaire, ils peuvent toujours trouver que le processus de comparaison des plans peut être écrasant, en particulier dans les États où de nombreux assureurs maladie participent à l'échange.

Dans les États qui les utilisent, les conceptions de plans standardisés visent à rendre le processus de comparaison de plans plus intuitif et à réduire la prévalence des conceptions de plans discriminatoires.

États qui ont des plans standardisés

Plusieurs États exigent ou encouragent les assureurs à offrir des plans standardisés dans leurs échanges. HealthCare.gov n'offre plus une option pour afficher de manière différentielle tout type de plan standardisé, mais si un État gère son propre échange (c'est-à-dire qu'il n'utilise pas HealthCare.gov), l'échange peut mettre en évidence les plans standardisés lorsque les consommateurs recherchent une couverture. .

La conception des plans varie d'un État à l'autre, mais l'objectif général est de garder les franchises, les copay, la coassurance et les frais remboursables totaux identiques dans tous les plans standardisés à un niveau de couverture donné. Ainsi, par exemple, tous les plans d'argent standardisés dans l'échange de l'Oregon ont des franchises individuelles de 3650 $ en 2021 et 40 $ de participation au bureau de soins primaires (l'Oregon utilise actuellement HealthCare.gov, bien que l'État envisage de passer à sa propre plate-forme d'échange en Si et quand cela se produit, la bourse de l'Oregon serait en mesure de mettre en évidence les plans standardisés en termes de présentation aux consommateurs.)

De nombreux plans standardisés couvrent les soins ambulatoires avec des copay, plutôt que de les appliquer à la franchise. La plupart des États dotés de conceptions de plans standardisés permettent également aux opérateurs de proposer également des plans non standardisés:

• En Californie, l'échangeseul permet aux transporteurs d'offrir des plans standardisés. La Californie couverte - la bourse gérée par l'État - n'autorise pas la vente de plans non standardisés et était très favorable à l'introduction de plans standardisés dans les États qui utilisent Healthcare.gov au lieu de gérer leurs propres bourses.
• New York oblige les assureurs maladie à proposer au moins un plan standardisé à chaque niveau de métal, bien que les assureurs soient également autorisés à offrir jusqu'à trois plans non standardisés. Plus des deux tiers des personnes qui se sont inscrites par le biais de l'État de santé de New York en 2019 ont choisi des plans standardisés.
• Le Massachusetts a introduit des plans d'assurance maladie individuelle standardisés en 2010, et ils continuent d'être disponibles via la bourse d'État, Massachusetts Health Connector. Mais les opérateurs qui vendent des plans dans la bourse du Massachusetts ont également la possibilité d'offrir des plans non standardisés.
• Dans le district de Columbia, la bourse - DC Health Link - a introduit des plans standardisés en 2016, mais les transporteurs ont un peu de flexibilité pour offrir également des plans non standardisés. L'échange exige seulement qu'un opérateur offre un plan standardisé à n'importe quel niveau de métal pour lequel le transporteur propose des plans, bien que deux plans standardisés doivent être proposés au niveau bronze - un qui est qualifié HSA et l'autre qui ne l'est pas.
• L'échange du Connecticut, Access Health CT, oblige les opérateurs à proposer au moins un plan Gold standardisé, au moins un plan Silver standardisé (qui doit être le plan Silver le moins cher proposé par l'opérateur) et au moins deux plans Bronze standardisés, dont l'un doit être compatible HSA. Les transporteurs ne sont pas autorisés à mettre en œuvre les exigences relatives aux contrôleurs d'accès pour leurs plans normalisés; les inscrits doivent être autorisés à consulter des spécialistes sans recommandation d'un médecin de soins primaires. Les plans standardisés doivent inclure une couverture dentaire pédiatrique intégrée. Tant que les transporteurs satisfont aux exigences du plan normalisé, ils peuvent également offrir jusqu'à deux forfaits Platine non normalisés et jusqu'à trois forfaits non normalisés dans chacune des catégories bronze et or.
• L'Oregon avait initialement un échange entièrement géré par l'État, mais utilise maintenant Healthcare.gov comme plate-forme d'inscription, bien qu'ils envisagent de revenir à leur propre plate-forme d'inscription. L'État a créé des plans standardisés dans les catégories bronze, argent et or, mais les assureurs offrant une couverture dans l'échange peuvent également offrir jusqu'à deux plans non standardisés et deux plans «innovants» dans chaque niveau de couverture.
• La bourse d'État du Vermont, Vermont Health Connect, a standardisé des plans bronze, argent, or et platine, ainsi que des plans standardisés supplémentaires au niveau bronze et argent qui sont compatibles HSA. Les deux opérateurs de la bourse de l'État proposent également des forfaits non -Options de plan standardisées.
• La bourse d'État de Washington, Washington HealthPlanFinder, a lancé des plans standardisés en 2021. Les assureurs sont tenus de proposer au moins un plan standard argent et au moins un plan standard or (et un plan standard bronze s'ils proposent des plans au niveau bronze). Mais les transporteurs peuvent également proposer d'autres conceptions de plans.

Bien que certains critiques soutiennent que les plans standardisés étouffent l'innovation sur le marché de l'assurance maladie, il convient de noter que presque toutes les bourses d'État qui ont déjà des plans standardisés obligatoires permettent également aux transporteurs de vendre des plans non standardisés.

En quoi les plans standardisés diffèrent-ils les uns des autres?

Bien que les plans standardisés facilitent beaucoup les comparaisons de pommes à pommes, vous devez tout de même prêter attention aux détails du plan. Les plans peuvent différer les uns des autres dans des domaines qui ne sont pas spécifiquement traités par les directives de normalisation des plans. Les réseaux de prestataires et les formulaires (listes de médicaments couverts) varieront également considérablement d'un régime à l'autre.

Ainsi, par exemple, si vous êtes dans un État avec des plans standardisés et que vous comparez trois plans argent standardisés qui ont tous les mêmes frais pour les médicaments sur ordonnance, vous devrez consulter les formulaires de chaque entreprise. pour déterminer s'ils couvrent un médicament spécifique dont vous avez besoin et, dans l'affirmative, quel niveau de prescription s'applique.