La valeur minimale est une condition d'assurance maladie qui a vu le jour avec la loi sur les soins abordables et qui est utilisée pour déterminer si un régime parrainé par l'employeur offre une couverture santé complète. Les détails sont codifiés dans la loi dans la section 26 du code 36B des États-Unis. , qui définit les paramètres d'éligibilité au crédit d'impôt sur les primes (subvention des primes), ainsi que les réglementations supplémentaires de l'IRS publiées en 2014.
FG Trade / Getty ImagesLa valeur minimale est un concept qui s'applique à l'assurance maladie parrainée par l'employeur, et les crédits d'impôt sur les primes sont utilisés pour compenser le coût de la couverture maladie achetée individuellement (également appelée assurance maladie non parrainée par l'employeur ou non collective). Mais une personne qui est éligible à une assurance maladie abordable et de valeur minimale parrainée par l'employeur n'est pas éligible aux crédits d'impôt sur les primes sur le marché individuel, c'est ainsi que les deux concepts sont liés. Et les grands employeurs sont potentiellement passibles de sanctions financières si la couverture santé qu'ils offrent n'offre pas une valeur minimale.
Premièrement, il est utile de clarifier une terminologie souvent confuse de l'ACA: la valeur minimale, la couverture essentielle minimale et les avantages essentiels pour la santé sont trois concepts différents. Ces trois termes ne peuvent pas être utilisés de manière interchangeable - ils ont tous des définitions et des fonctions spécifiques en vertu de l'ACA.
Couverture essentielle minimale et prestations de santé essentielles
La couverture minimale essentielle fait référence à la couverture dont une personne a besoin pour éviter la pénalité de mandat individuel de l'ACA. Washington, DC, Massachusetts, New Jersey, Californie et Rhode Island ont leurs propres mandats individuels et les sanctions associées, mais l'amende fédérale a été réduite à 0 $ à compter de 2019.
La couverture minimale essentielle ne doit pas nécessairement être conforme à l'ACA. Par exemple, les régimes de soins de santé bénéficiant de droits acquis et de droits acquis ne doivent pas nécessairement être pleinement conformes à l'ACA, mais ils sont considérés comme une couverture essentielle minimale. Et par définition, tous les régimes de santé parrainés par l'employeur sont considérés comme une couverture essentielle minimale, même s'ils ont avantages limités et ne fournissent pas une valeur minimale.
Les prestations de santé essentielles, en revanche, sont un ensemble de 10 prestations de base que tous les régimes individuels et en petit groupe doivent couvrir s'ils ont une date d'entrée en vigueur en janvier 2014 ou plus tard (dans la plupart des États, «petit groupe» signifie moins de 50 employés, mais en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, cela signifie moins de 100 employés.) Les spécificités de ce qui doit être couvert au titre de chaque prestation de santé essentielle sont déterminées au niveau de l'État, selon le plan de référence de chaque État.
À l'exception des soins préventifs, les grands régimes collectifs (ce qui signifie 50 employés ou plus dans la plupart des États ou 100 employés ou plus en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont) n'ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles, car il existe des règles différentes pour se conformer à l'ACA en fonction de la taille de l'entreprise. Mais si un grand régime collectif (avec une date d'entrée en vigueur en janvier 2014 ou plus tard) couvre une prestation de santé essentielle, il ne peut y avoir de plafond à vie ou annuel sur le montant en dollars que le régime paiera pour cette prestation.
Tous les régimes parrainés par l'employeur sont considérés comme une couverture essentielle minimale. La plupart des régimes parrainés par l'employeur offrent une valeur minimale et couvrent la plupart des prestations de santé essentielles.
Il est possible, cependant, d'avoir un régime parrainé par l'employeur qui est considéré comme une couverture essentielle minimale, mais qui ne fournit pas une valeur minimale et / ou ne couvre pas certains des avantages de santé essentiels.
Valeur minimum
Pour qu'un régime de santé parrainé par l'employeur fournisse une valeur minimale, il doit payer au moins 60% du total des coûts couverts par le régime et il doit fournir une «couverture substantielle» pour les soins hospitaliers et les services médicaux.
Conditions ACA
Aux termes de l'ACA - au titre de la section 36B c) C) ii) - un plan offrirait une valeur minimale à condition de payer au moins 60% du total des coûts couverts sans aucune autre condition. Cependant, on craignait que certains grands employeurs offrent des régimes «maigres» qui ne couvraient pas grand-chose, mais qui correspondraient tout de même à la définition de la valeur minimale.
Par conséquent, en novembre 2014, l'IRS a publié l'Avis 2014-69, qui a ajouté l'exigence selon laquelle un régime parrainé par l'employeur doit inclure une couverture pour les services médicaux et les soins hospitaliers afin de fournir une valeur minimale.
Marché en petit groupe
Tous les plans de santé (dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard) qui sont vendus sur le marché des petits groupes offrent une valeur minimale car ils doivent inclure des avantages de santé essentiels (les soins hospitaliers et ambulatoires sont tous deux considérés comme des avantages de santé essentiels) et puisque les plans de petits groupes doit avoir des valeurs actuarielles d'au moins environ 60%.
Marché du grand groupe
Sur le marché des grands groupes, les employeurs peuvent utiliser un calculateur de valeur minimale développé par HHS afin de s'assurer que la couverture qu'ils offrent offre réellement une valeur minimale.
Pénalités
Pourquoi tout cela est-il important? Cela est important pour les grands employeurs parce que, pour éviter la pénalité du mandat de l'employeur de l'ACA, ils doivent offrir une couverture abordable et qui offre une valeur minimale. Cela compte également pour les particuliers, s'ils ont accès à un régime parrainé par l'employeur. abordables et qui offrent une valeur minimale, ils ne sont pas admissibles à des subventions de primes dans la bourse d'assurance maladie, mais il est important de comprendre le problème familial en termes de détermination de l'abordabilité.
Pour les grands employeurs, il existe deux sanctions différentes pour les mandats de l'employeur. La première s'applique aux grands employeurs qui n'offrent pas au moins une sorte de couverture maladie à au moins 95% de leurs employés à temps plein, et au moins une de ces employés à temps plein finit par acheter un plan dans l'échange et se qualifier pour une prime de prime.
L'autre sanction s'applique si l'employeurEst-ce queoffrent une couverture, mais ce n'est pas abordable et / ou ne fournit pas de valeur minimale, et au moins un employé à temps plein finit par recevoir une prime de prime dans l'échange. Les montants des pénalités liées au mandat de l'employeur sont indexés, ils ont donc augmenté chaque année.
Valeur minimale et votre couverture
Si vous obtenez votre couverture maladie par l'intermédiaire de votre employeur, il y a de fortes chances qu'elle offre une valeur minimale. Et si votre employeur offre une couverture mais que vous avez choisi de ne pas participer au régime, il y a encore de bonnes chances que le régime proposé par votre employeur offre une valeur minimale.
Les plans pour petits groupes (sauf s'ils sont acquis ou grand-mère, qui deviennent de plus en plus rares) offrent tous une valeur minimale en raison de la façon dont ils doivent être conçus pour se conformer à la loi sur les soins abordables.
Les grands employeurs ont tendance à vouloir éviter la pénalité liée au mandat de l'employeur et offrent généralement une couverture assez robuste dans le but de créer un ensemble d'avantages sociaux concurrentiel.
Vous pouvez vérifier auprès de votre employeur si le plan de santé qu'il vous propose offre une valeur minimale. S'il s'avère que ce n'est pas le cas, vous avez la possibilité de le refuser et de demander une couverture auprès de la bourse d'assurance maladie de votre État, et vous pouvez obtenir des subventions de prime (et des subventions de partage des coûts) si vos revenus vous rendent éligible à eux.
Pour clarifier, vous pouvez refuser le régime de votre employeur et adhérer à un régime par le biais de l'échange, que le régime de votre employeur offre ou non une valeur minimale. Mais si le plan de votre employeur offre une valeur minimale et est considéré comme abordable, vous ne serez pas admissible à des subventions dans l'échange, quel que soit votre revenu).
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