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Il peut sembler injuste de devoir payer la totalité de votre franchise si vous ne souscrivez pas à l’assurance maladie avant le milieu de l’année. Après tout, vous ne bénéficiez d’une assurance maladie que pendant la moitié de l’année si vous vous inscrivez en milieu d’année; la franchise ne devrait-elle pas être calculée au prorata de la moitié de la franchise annuelle?
John Lund / Getty ImagesÉtant donné que les franchises sont si chères, exiger le paiement de la franchise annuelle complète si vous vous inscrivez après qu'une partie de l'année d'assurance est terminée, il est moins probable que vous atteigniez votre franchise cette année-là. Dans ce cas, vous serez moins susceptible de profiter du fait que votre assureur-maladie commence à payer des prestations post-déductibles lorsque vous avez des réclamations.
Malheureusement, une franchise annuelle d’assurance maladie n’est pas calculée au prorata pour les personnes inscrites à l’année partielle, quel que soit le nombre de mois restants dans l’année du régime lorsque vous souscrivez à l’assurance maladie. Le maximum des frais directs n'est pas non plus calculé au prorata.
Exemples
Politique de l'année civile
Vous n'êtes pas assuré pendant les mois de janvier à juin. Vous vous mariez au cours du mois de juin, ce qui vous rend éligible à une période d'inscription spéciale (notez que cette période d'inscription spéciale est disponible si vous êtes éligible au plan de votre employeur, mais elle ne serait disponible que pour un plan de marché individuel, y compris un plan acheter dans l'échange - si vous ou votre conjoint aviez déjà une couverture avant de vous marier). Vous vous inscrivez à une couverture d'assurance maladie dans le cadre de l'échange d'assurance maladie de votre État en vertu de la loi sur les soins abordables à partir du 1er juillet une franchise annuelle de 2 000 $.
Tous les plans Obamacare (sur et hors bourse) ont une année de plan qui va du 1er janvier au 31 décembre. Si vous utilisez votre assurance maladie entre le 1er juillet et le 31 décembre pour autre chose que des soins de santé préventifs ou des services couverts par une quote-part , votre assureur maladie ne commencera pas à payer une partie de vos factures de soins de santé assujetties à la franchise tant que vous n'aurez pas payé la totalité de la franchise de 2 000 $ dans l'exemple ci-dessus. Même si vous ne bénéficiez d'une couverture d'assurance maladie que pendant la moitié de l'année, vous devez quand même payer la totalité de la franchise avant que votre assureur ne commence à payer la note (si vous avez une couverture qui comprend des quotes-parts pour des choses comme les visites au bureau et les ordonnances, ces avantages peuvent dès le début, que vous ayez payé ou non la franchise).
Politique hors année civile: la franchise peut suivre l'année civile ou l'année du régime
Vous êtes embauché pour un nouvel emploi début février. Votre nouvel employeur fournira une couverture d'assurance maladie dans le cadre de votre programme d'avantages sociaux à compter du 1er mars. L'employeur a une adhésion ouverte tous les mois d'août pour une année du régime allant du 1er octobre au 30 septembre de chaque année. Le régime de santé de votre employeur pourrait avoir une franchise qui suit l'année du régime, ce qui signifie qu'il serait réinitialisé chaque année le 1er octobre. Mais il est plus probable qu'il utilise toujours une franchise de l'année civile, ce qui signifierait que la franchise se réinitialise toujours chaque année le 1er janvier, même si le plan se renouvelle en octobre. Vous voudrez vérifier auprès de votre employeur pour déterminer quelle approche le plan utilise.
Si le régime réinitialise la franchise en fonction de l'année du régime, votre franchise sera réinitialisée à 0 $ le 1er octobre, soit sept mois après votre adhésion. Si le régime a une franchise pour l'année civile, il sera réinitialisé à 0 $ le 1er janvier, soit neuf mois après votre adhésion. Quoi qu'il en soit, votre franchise sera réinitialisée à 0 $ avant que vous n'ayez souscrit au plan pendant une année complète, depuis que vous vous êtes inscrit en milieu d'année.
Veuillez noter que si une police parrainée par l'employeur a une année de régime non civile, mais une franchise pour l'année civile, elle aura probablement un crédit de report de franchise si l'employeur passe à un régime différent à la date de renouvellement. Et si cet employeur choisit de passer à un autre assureur, il pourra peut-être établir un crédit de report de franchise pour tous les employés qui ont déjà payé de l'argent pour leur franchise cette année-là.
De nombreux employeurs choisissent d'utiliser des régimes de l'année civile et maintiennent leur inscription ouverte à l'automne pour correspondre à une date de début du 1er janvier pour l'année du régime. Cela simplifie les choses et garantit que l'année du plan et l'année civile sont alignées. Mais les employeurs ont la flexibilité à cet égard et peuvent souscrire à tout moment de l'année pour couvrir leurs employés.
Les franchises d'assurance maladie ne sont généralement pas transférables d'un régime à un autre
Si vous choisissez de passer d'un régime de santé à un autre au cours de l'année d'assurance, dans presque tous les cas, le montant que vous aviez déjà payé pour votre franchise annuelle dans le régime de santé que vous aviez au début de l'année n'est pas crédité sur la franchise annuelle dans le plan de santé que vous avez plus tard dans l'année.
Lorsque vous souscrivez au nouveau régime de soins de santé, le montant que vous avez payé pour votre nouvelle franchise commence à zéro même si vous avez déjà payé l'intégralité de votre franchise annuelle dans l'autre régime (une exception, mentionnée ci-dessus, est généralement disponible lorsqu'un employeur ou le salarié bénéficiant d'un plan hors année civile choisit de passer à un plan différent - du même assureur ou même d'un plan proposé par un autre assureur - pendant la période de renouvellement annuel du groupe).
Bien que les franchises ne soient généralement pas transférables d'un régime à un autre (en particulier lorsque différentes compagnies d'assurance sont impliquées), sauf s'il s'agit d'un changement de régime pendant la période d'adhésion ouverte d'un employeur, cela peut parfois être modifié en fonction de circonstances atténuantes qui affectent un grand nombre d'assurés et intervention du commissaire aux assurances de l'Etat.
Un exemple est la solution qui a été créée pour les membres de la Health Republic Insurance de New York, qui a fermé ses portes en novembre 2015. Un accord entre les régulateurs de l'État de New York et trois compagnies d'assurance privées a permis aux membres de Health Republic d'obtenir un crédit (sur leur nouvelle couverture de décembre 2015) pour la franchise et les menues dépenses qu'ils avaient déjà payées au cours des 11 premiers mois de l'année. Les organismes de réglementation de l'Oregon ont conclu une entente similaire pour les membres de la coopérative de santé d'Oregon lorsque la coopérative a fermé ses portes au fin juillet 2016. Mais ce n'est généralement pas un problème, car les fermetures des assureurs maladie et les sorties de marché - qui sont généralement rares de toute façon - ont tendance à se produire à la fin de l'année civile, de sorte que les participants passent à un nouveau régime auraient recommencé avec une nouvelle franchise même s'ils avaient pu conserver leur plan pour la nouvelle année.
Certaines compagnies d'assurance feront également des exceptions lorsqu'un inscrit passe d'un régime à un autre au sein de la même compagnie d'assurance. Un exemple pourrait être une personne qui a une couverture individuelle du marché et qui passe ensuite à un régime pour petits groupes avec le même assureur en milieu d'année, ou une personne qui bénéficie d'une couverture en vertu d'un plan hors bourse et qui passe ensuite à une version d'échange du même plan en milieu d'année en raison d'un événement de qualification. Il n’est pas nécessaire que l’assureur crédite la personne inscrite pour le montant qu’il a payé pour sa franchise sur le premier plan, mais rien ne l’empêche non plus d’autoriser un report de crédit déductible - et cela ne peut pas faire de mal de demander, car parfois ils dis oui.
Exemple
Vous aviez une couverture d'assurance maladie avec un plan de marché individuel (c.-à-d. Un plan que vous avez acheté vous-même, soit dans l'échange ou directement auprès d'un assureur) du 1er janvier au 31 juillet. Pendant cette période, vous avez payé 1 300 $ pour votre franchise d'assurance maladie de 2 000 $. Vous abandonnez votre régime individuel lorsque vous obtenez une couverture d'assurance-maladie basée sur l'emploi à compter du 1er août. Cette nouvelle couverture basée sur l'emploi comporte une franchise annuelle de 1 000 $.
Les 1 300 $ que vous avez déjà payés pour la franchise de votre régime individuel ne comptent pas pour votre nouvelle franchise d'assurance maladie professionnelle. Vous devez recommencer à zéro, en payant l'intégralité de la franchise du régime d'assurance maladie professionnelle de 1000 $ avant que l'assureur ne commence à payer la note de vos factures médicales assujetties à la franchise (comme indiqué ci-dessus, il est possible - bien que peu probable - de finir dans une situation où le plan de marché individuel a été offert par le même assureur qui propose le nouveau plan basé sur l'emploi, et l'amener à accepter un crédit de report déductible. Mais c'est l'exception à la règle; en général, vous devez vous attendre avoir à recommencer avec votre franchise si vous passez à un nouveau plan en milieu d'année).
Pouvez-vous récupérer l'argent si vous devez payer deux fois en un an?
Il n'y a aucun moyen de récupérer tout l'argent supplémentaire que vous avez dépensé pour votre franchise d'assurance maladie lorsque vous changez de régime au milieu de l'année après avoir payé la franchise du premier plan. Cependant, les dépenses de partage des coûts telles que les franchises, les quotes-parts et la coassurance peuvent parfois être utilisées comme déduction fiscale, ce qui se traduit par une baisse des impôts sur le revenu.
Et si vous avez un compte d'épargne santé, vous pouvez utiliser l'argent non imposable du compte pour couvrir vos menues dépenses, y compris les coûts potentiellement plus élevés auxquels vous pourriez être confronté si vous deviez changer de régime en milieu d'année.
