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La nouvelle technologie de stent évolue à un rythme vertigineux. Voici un bref aperçu des nouveaux types de stents en cours de développement et des raisons pour lesquelles des stents améliorés sont nécessaires.
Que sont censés faire les stents?
Le but des stents est d'aider à prévenir la resténose d'une artère coronaire (ou de toute artère) après une angioplastie d'une plaque athéroscléreuse.
Avec l'angioplastie, un cathéter à ballonnet est passé à travers la zone d'obstruction dans une artère, et le ballonnet est gonflé pour écraser la plaque et soulager le blocage. Un stent est un échafaudage métallique qui est déployé au moment du gonflage du ballon qui fournit un support mécanique et aide à maintenir l'artère nouvellement traitée ouverte.
Première évolution de la technologie des stents
Lorsque les stents ont été utilisés pour la première fois, ils ont réussi à réduire le risque de resténose après angioplastie d'environ la moitié, d'environ 20% à environ 10% dans les 12 mois suivant la procédure. (La resténose, lorsqu'elle survient, survient généralement dans l'année.)
Dans un effort pour réduire encore davantage le taux de resténose, les développeurs de stent ont commencé à revêtir les stents en métal nu avec des polymères contenant des médicaments destinés à inhiber la croissance des tissus sur le site du stent. Ces stents sont appelés stents à élution médicamenteuse, ou DES. (Les stents d'origine non revêtus de médicament, en revanche, sont devenus connus sous le nom de stents en métal nu, ou BMS.) Le DES a été développé en utilisant un certain nombre de médicaments, principalement le paclitaxel, l'évérolimus ou le zotarolimus.
Le DES a réussi à réduire le taux de resténose à environ 5 à 6% en un an. Cependant, quelques années après que le DES est devenu «l'étalon-or» de la thérapie par stent, un nouveau problème est apparu: la thrombose tardive.
Le problème de la thrombose tardive
La thrombose du stent est la formation d'un caillot sanguin dans l'artère à l'emplacement du stent. La thrombose est différente de la resténose, qui est la repousse des tissus. La resténose est certainement un problème, mais au moins lorsqu'elle survient, elle a tendance à se produire progressivement, de sorte qu'il est généralement temps de la traiter. En revanche, la thrombose du stent a tendance à se produire soudainement, sans aucun avertissement. La thrombose du stent conduit généralement à la formation complète de l'artère et a donc tendance à produire un infarctus du myocarde (crise cardiaque) ou une mort subite.
Le problème de la thrombose précoce (un caillot sanguin survenant quelques jours à quelques semaines après la pose du stent) a été reconnu dès les premiers jours de la pose de stent et a été résolu avec succès par l'administration d'un puissant traitement antiplaquettaire pendant quelques mois après la pose de stent. Avec l'utilisation de BMS, cette approche semble suffisante.
Cependant, quelques années après l'utilisation généralisée du DES, le problème de la thrombose tardive du stent a été découvert, c'est-à-dire une thrombose soudaine au site d'un stent qui survient un an ou deux après la procédure. La thrombose tardive du stent est tout aussi catastrophique que la thrombose précoce du stent. Pour réduire le risque, les cardiologues prescrivent désormais un traitement antiagrégant plaquettaire jusqu'à un an.
Etant donné que l'utilisation de médicaments antiplaquettaires puissants comporte elle-même un risque, le problème de la thrombose tardive du stent a conduit les développeurs de stent dans une quête pour concevoir un nouveau type de stent qui élimine ou du moins réduit ce problème.
Nouvelles technologies de stent
La principale théorie expliquant pourquoi le DES peut provoquer une thrombose tardive du stent se concentre sur le revêtement polymère utilisé sur ces stents. Le but du revêtement polymère est de maintenir le médicament en place et de le libérer progressivement sur une période de plusieurs semaines ou mois afin d'inhiber la croissance tissulaire et la resténose. Une fois que le médicament a été libéré, cependant, le polymère ne sert plus à rien.
Les chercheurs pensent maintenant que les revêtements polymères sur DES peuvent eux-mêmes augmenter l'inflammation et retarder la cicatrisation au site de mise en place du stent, augmentant ainsi le risque de thrombose du stent. Ils ont adopté trois approches générales pour résoudre ce problème, et plusieurs sociétés développent actuellement de nouveaux stents utilisant ces trois approches.
Polymères durables «meilleurs» DES
Ces nouveaux polymères semblent provoquer moins d'inflammation et permettre une meilleure cicatrisation des tissus sur le site de traitement. On pense qu'ils réduisent considérablement le risque de thrombose tardive. Ces stents - qui sont généralement appelés «DES de deuxième génération» - sont maintenant largement utilisés dans le monde.
Polymères bioabsorbables
DES (développé et fabriqué aux États-Unis) est disponible en Europe depuis plusieurs années et utilise un revêtement polymère qui est absorbé (disparaît) en quelques mois, laissant un stent en métal nu. En d'autres termes, ces stents offrent les avantages du DES pendant les premiers mois (lorsque la resténose se produit généralement), puis ils deviennent BMS, avec un risque réduit de thrombose tardive. En octobre 2015, le stent Synergy (Boston Scientific) est devenu le premier stent en polymère bioabsorbable approuvé aux États-Unis.
Plusieurs études ont été menées en comparant le DES polymère bioabsorbable au DES de première et deuxième générations. Par rapport au DES de première génération, la thrombose tardive du stent est réduite à la fois avec le DES de deuxième génération et le polymère bioabsorbable DES. Cependant, rien n'indique à ce stade que le polymère bioabsorbable DES fonctionne mieux que le DES de deuxième génération.
En outre, au moins jusqu'à présent, le DES de deuxième génération et le nouveau polymère DES nécessitent toujours une thérapie prolongée avec des médicaments antiplaquettaires.
Stents biorésorbables
Des stents sont en cours de développement qui sont complètement biodégradables, c'est-à-dire que tout le stent est réabsorbé et finit par disparaître complètement. On pense que les avantages fournis par le stenting (l'effet d'échafaudage) ne sont plus nécessaires neuf à 12 mois après la procédure - le stent ne sert plus à rien. Alors pourquoi ne pas le faire disparaître? Plusieurs versions de stents biorésorbables ont été développées et font actuellement l'objet d'essais cliniques actifs.
La ligne de fond
Toute l'ingénierie étonnante que nous voyons aujourd'hui dans la technologie des stents est certainement impressionnante, et il semble probable que tôt ou tard, des stents seront disponibles qui sont proches d'éliminer à la fois la resténose et la thrombose. Mais nous devons garder un certain nombre de choses en perspective.
Tout d'abord, toutes ces activités et tous ces investissements dans la technologie des stents visent à résoudre deux problèmes (resténose et thrombose de stent) qui sont eux-mêmes causés par nos tentatives de traitement de la coronaropathie (CAD) par angioplastie et stents. Si nous n'avions pas «besoin» de faire ce genre de procédure en premier lieu, ce genre d'effort monumental ne serait pas nécessaire.
Et deuxièmement, alors que les cardiologues sont devenus très rapides à recommander un traitement invasif pour la coronaropathie, nous devons garder à l'esprit que les stents ne réduisent vraiment pas de manière significative le risque de crise cardiaque ou de décès chez la plupart des patients atteints de coronaropathie stable. Avant d'accepter un stent, vous devez demander à votre médecin si un stent sera vraiment utile pour votre avenir, ou plutôt si vous allez simplement ajouter un nouveau problème de gestion chronique à celui que vous avez déjà.
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