La fibrillation auriculaire est une arythmie cardiaque assez courante qui peut produire un certain nombre de symptômes, notamment des palpitations, une dyspnée (essoufflement) et de la fatigue.
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La complication la plus redoutée de la fibrillation auriculaire, cependant, est l'accident vasculaire cérébral.
Dans la fibrillation auriculaire, les oreillettes du cœur ne battent pas efficacement, ce qui permet au sang de «s'accumuler» dans ces cavités. En conséquence, un thrombus auriculaire (caillot sanguin) peut se former. Finalement, le thrombus auriculaire peut s'emboliser, c'est-à-dire qu'il peut se détacher et voyager à travers les artères. Trop souvent, cette embolie se loge dans le cerveau et le résultat est un accident vasculaire cérébral.
Si vous avez une fibrillation auriculaire, votre médecin doit faire une estimation formelle de votre risque d'accident vasculaire cérébral, et si ce risque est suffisamment élevé, vous devez être soumis à un traitement pour éviter la formation de caillots sanguins et, par conséquent, pour éviter un accident vasculaire cérébral.
Estimer votre risque
L'estimation de votre risque d'accident vasculaire cérébral si vous souffrez de fibrillation auriculaire nécessite de prendre en compte votre âge, votre sexe et certaines conditions médicales que vous pourriez avoir. Premièrement, si vous avez une cardiopathie valvulaire importante en plus de la fibrillation auriculaire, vous aurez besoin d'un traitement pour éviter les caillots sanguins, car votre risque d'accident vasculaire cérébral est considérablement élevé.
Si vous n'avez pas de valvulopathie cardiaque, votre médecin utilisera probablement un calculateur de risque, appelé score CHA2DS2-VASc, pour estimer votre risque d'accident vasculaire cérébral. Chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire, plus le score CHA2DS2-VASc est élevé, plus le risque d'accident vasculaire cérébral. Le score CHA2DS2-VASc varie de zéro à neuf points et est calculé comme suit:
- Insuffisance cardiaque congestive = un point
- Hypertension = un point
- 75 ans ou plus = deux points
- Diabète = un point
- Course antérieure ou TIA = deux points
- Maladie artérielle périphérique = un point
- Âge entre 64 et 74 ans = un point
- Sexe féminin = un point
Le score CHA2DS2-VASc augmente avec votre risque d'accident vasculaire cérébral. Donc, si votre score est nul, votre risque d'accident vasculaire cérébral est de 0,2% par an, ce qui est assez faible. Si votre score est de deux, le risque annuel est de 2,2% et il augmente rapidement à partir de là. Un score de neuf donne un risque annuel d'accident vasculaire cérébral de 12,2%. (À titre de comparaison, le risque d'accident vasculaire cérébral chez une personne de plus de 65 ans est d'environ 1%.)
Réduire le risque d'AVC
L'utilisation de médicaments anticoagulants peut réduire considérablement le risque qu'une embolie de l'oreillette gauche provoque un accident vasculaire cérébral chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire. Cependant, ces médicaments comportent eux-mêmes un risque de produire un épisode hémorragique majeur, y compris un accident vasculaire cérébral hémorragique (saignement dans le cerveau). On estime que le risque annuel moyen d'accident vasculaire cérébral causé par les anticoagulants est de 0,4%.
Cela signifie que l'utilisation de médicaments anticoagulants a du sens lorsque le risque d'accident vasculaire cérébral dû à la fibrillation auriculaire est nettement supérieur au risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique dû au médicament. Les médecins conviennent, pour la plupart, que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire dont le score CHA2DS2-VASc est nul, l'anticoagulation ne doit pas être utilisée. Pour des scores de deux ou plus, les médicaments anticoagulants doivent presque toujours être utilisés. Et pour des scores de un, le traitement doit être individualisé pour chaque patient.
Dans le passé, les médecins supposaient que s'ils réussissaient à appliquer une «thérapie de contrôle du rythme» pour la fibrillation auriculaire (c'est-à-dire un traitement visant à arrêter la fibrillation auriculaire et à maintenir un rythme cardiaque normal), le risque d'accident vasculaire cérébral diminuerait. Cependant, jusqu'à présent, les preuves cliniques n'ont pas permis de montrer que la thérapie de contrôle du rythme réduit le risque d'accident vasculaire cérébral. Ainsi, même si vous et votre médecin optez pour une thérapie de contrôle du rythme, vous devez tout de même être traité pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux si votre score CHA2DS2-VASc est suffisamment élevé.
Quels médicaments utiliser?
Les médicaments qui sont efficaces pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation auriculaire sont les médicaments anticoagulants. Ce sont des médicaments qui inhibent les facteurs de coagulation du sang et inhibent ainsi la formation de caillots sanguins. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, l'anticoagulation réduit considérablement le risque d'accident vasculaire cérébral, d'environ deux tiers.
Jusqu'à il y a quelques années à peine, le seul anticoagulant oral chronique disponible était la warfarine (Coumadin), un médicament qui inhibe la vitamine K. (La vitamine K est responsable de la fabrication de nombreux facteurs de coagulation.) La prise de Coumadin est notoirement peu pratique et souvent difficile, cependant. Des tests sanguins périodiques et souvent fréquents sont nécessaires pour mesurer la «minceur» du sang et ajuster la dose de Coumadin. En outre, des restrictions alimentaires sont nécessaires car de nombreux aliments peuvent modifier l'action de Coumadin. Si la posologie n'est pas ajustée correctement ou assez souvent, le sang peut devenir «trop mince» ou pas assez mince, et l'un ou l'autre peut causer de graves problèmes.
Ces dernières années, plusieurs nouveaux médicaments anticoagulants ont été développés qui n'agissent pas en inhibant la vitamine K, mais en inhibant directement certains facteurs de coagulation. On les appelle les «nouveaux anticoagulants», ou NOAC. Les NOAC actuellement approuvés aux États-Unis sont le dabigatran (Pradaxa), le rivaroxaban (Xarelto), l'apixaban (Eliquis) et l'édoxaban (Savaysa).
Ces médicaments présentent tous des avantages par rapport au Coumadin. Ils utilisent des doses quotidiennes fixes, de sorte que le besoin de tests sanguins fréquents et d'ajustements posologiques est éliminé. Ils ne nécessitent aucune restriction alimentaire. Et des études cliniques ont démontré que ces nouveaux médicaments sont au moins aussi efficaces et aussi sûrs que Coumadin.
Et, alors que Coumadin était autrefois le seul médicament dont les effets anticoagulants pouvaient être inversés (en donnant de la vitamine K) en cas de problème de saignement majeur, les NOAC ont maintenant des antidotes.En 2018, la FDA a approuvé AndexXa (andexanet alfa), le premier et uniquement un antidote pour inverser les saignements chez les personnes prenant Eliquis, Xarelto ou Savaysa. L'antidote de Pradaxa est appelé Praxbind (idarucizumab).
La plupart des experts préfèrent maintenant utiliser un médicament NOAC plutôt que Coumadin chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Cependant, il y a des gens chez qui Coumadin est toujours l'option préférée. Coumadin reste un bon choix si vous prenez déjà Coumadin et avez été complètement stabilisé sur le médicament ou si vous préférez ne pas prendre de pilules deux fois par jour (ce qui est nécessaire pour Pradaxa et Eliquis) ou si vous ne pouvez pas vous permettre le coût actuellement élevé du médicaments plus récents.
Méthodes mécaniques
En raison des problèmes inhérents à la prise de médicaments anticoagulants, des efforts sont en cours pour développer des traitements mécaniques pour essayer de prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Ces méthodes visaient à isoler l'appendice auriculaire gauche (une «poche» de l'oreillette gauche qui reste du développement du fœtus). Il s'avère que la plupart des caillots qui se forment dans l'oreillette gauche lors de la fibrillation auriculaire sont situés dans l'appendice auriculaire.
L'appendice auriculaire gauche peut être isolé de la circulation en utilisant des méthodes chirurgicales ou en insérant un dispositif spécial dans l'appendice à travers un cathéter. Bien qu'elles soient utilisées en clinique, ces deux méthodes présentent des inconvénients majeurs, et à ce stade sont réservées à des cas particuliers.
Résumé
L'AVC est la complication majeure la plus redoutée et malheureusement la plus courante de la fibrillation auriculaire. Donc, réduire votre risque d'accident vasculaire cérébral est quelque chose que vous et votre médecin devez prendre très au sérieux. Heureusement, si vous et votre médecin abordez le problème de manière systématique - en estimant votre risque et en le traitant en conséquence - vos chances d'éviter ce problème seront grandement améliorées.
