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Une bourse d'assurance maladie, également connue sous le nom de marché de l'assurance maladie, est une zone de comparaison pour l'assurance maladie. Les compagnies d'assurance maladie privées répertorient leurs plans de santé avec l'échange, et les comparaisons de personnes font des emplettes sur l'échange parmi les listes de plans de santé disponibles.
Luciano Lozano / Getty ImagesL'expression échange d'assurance maladie se réfère le plus souventPubliqueles bourses d'assurance-maladie développées par le gouvernement en raison de la loi sur les soins abordables (l'ACA, également connue sous le nom d'Obamacare), bien que des bourses d'assurance-maladie privées existent. Les bourses d'assurance maladie privées sont généralement conçues pour servir plusieurs grands employeurs, de sorte que la plupart des gens ne les rencontreront que lors de la souscription à une assurance maladie basée sur l'emploi.
Les bourses d'assurance maladie publiques sont utilisées pour acheter des régimes d'assurance maladie individuelle et familiale conformes à l'ACA («individuel et familial» ou «marché individuel» désigne une assurance maladie que les gens achètent eux-mêmes, par opposition à une couverture obtenue par l'intermédiaire d'un employeur ou via un programme gouvernemental comme Medicare ou Medicaid). Et ces bourses sont le seul endroit où les gens peuvent obtenir des subventions de primes et des réductions de partage des coûts, qui servent à réduire les primes et les frais remboursables pour des millions d'inscrits éligibles (9,6 millions de personnes recevaient des subventions de primes via les bourses en 2020, et 5,6 millions de personnes bénéficiaient de réductions de partage des coûts).
Les personnes éligibles à Medicaid en fonction de leurs revenus peuvent s'inscrire à Medicaid via l'échange dans leur état (soit directement, soit l'échange les dirigera vers le bureau Medicaid de l'État une fois qu'une détermination d'éligibilité préliminaire indique qu'ils sont probablement éligibles à Medicaid) .
Dans certains États, des plans pour petits groupes pour les petites entreprises sont également disponibles via les bourses. Mais ce segment de leur marché a attiré peu de personnes inscrites, et le gouvernement fédéral a annoncé en mai 2017 qu'il ne gérerait plus l'inscription des petites entreprises. (utilisé dans 33 États à partir de 2017) après la fin de 2017. Au lieu de cela, les petites entreprises de ces États s'inscrivent directement par l'intermédiaire de compagnies d'assurance ou avec l'aide d'un courtier, et paient des primes aux assureurs plutôt que d'effectuer des paiements de primes via l'échange . Mais les plans certifiés SHOP, via des agents, des courtiers et des assureurs, ne sont disponibles que dans des zones limitées dans certains de ces États; la plupart des États qui utilisent HealthCare.gov n'ont tout simplement plus de plans certifiés SHOP disponibles, en raison du faible intérêt pour ce programme.
Mais cet article se concentre sur les bourses d'assurance maladie publique de l'ACA et les régimes d'assurance maladie du marché individuel qui constituent l'essentiel des souscriptions aux régimes privés des bourses. C'est «échanges», au pluriel, parce que chaque État a un échange. Et bien que le motmarchéévoque l'image mentale d'un lieu physique où les acheteurs se promènent d'étal en étal pour vérifier les marchandises des vendeurs, la plupart des gens accèdent aux échanges d'assurance maladie via Internet.
La plus grande bourse d'assurance maladie, HealthCare.gov, est gérée par le gouvernement fédéral, au service des acheteurs d'assurance maladie dans 36 États. Les 14 autres États et le district de Columbia gèrent chacun leurs propres bourses (par exemple, des plates-formes telles que Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health et Connect for Health Colorado). Quelques-uns des États qui utilisent actuellement HealthCare.gov - y compris le Maine, la Virginie, le Kentucky et le Nouveau-Mexique - sont à divers stades de transition pour avoir leurs propres bourses entièrement gérées par l'État dans les années à venir, donc le nombre d'États dépendants la plate-forme d'échange gérée par le gouvernement fédéral devrait décliner avec le temps.
Les échanges sont des portails d'inscription, ils ne sont pas votre assureur
Il est important de comprendre que les échanges ne sont qu'une plate-forme d'achat de couverture. Si vous souscrivez une assurance maladie via Covered California, par exemple (la bourse d'État de Californie), Covered California n'est pas votre compagnie d'assurance. Au lieu de cela, votre compagnie d'assurance sera Health Net ou Blue Shield, ou Anthem ou l'un des autres assureurs privés qui offrent une couverture via Covered California.
Les États avaient la possibilité de créer leurs propres bourses ou de compter sur le gouvernement fédéral pour créer une bourse pour eux. Certains États ont des échanges hybrides qui sont soit un partenariat entre l'État et le gouvernement fédéral, soit un échange géré par l'État qui utilise la plate-forme d'inscription fédérale (HealthCare.gov). À partir de 2021, il existe 15 bourses entièrement gérées par l'État, six bourses gérées par l'État qui utilisent HealthCare.gov pour l'inscription, six bourses de partenariat État-fédéral et 24 bourses fédérales (jusqu'à l'année du plan 2020. Pennsylvanie et New Jersey ont utilisé HealthCare.gov, mais les deux sont passés à la gestion de leurs propres plateformes d'échange à l'automne 2020).
Et pour clarifier un autre point qui crée parfois de la confusion, les termes «échange» et «marché» sont utilisés de manière interchangeable. Mais le terme «marché» est utilisé plus généralement. Ainsi, alors qu'une bourse ou un marché d'assurance maladie se réfère spécifiquement au portail de chaque État que les gens peuvent utiliser pour comparer les différentes options et s'inscrire, le terme «marché de l'assurance maladie» s'applique beaucoup plus largement et peut inclure des plans vendus en dehors de l'échange et de l'employeur. - les régimes parrainés ainsi que les régimes grand-mère et droits acquis (les deux derniers types de couverture ne sont plus disponibles pour les nouveaux inscrits, mais restent en vigueur pour de nombreux employeurs et particuliers qui les avaient déjà achetés).
Quelle est la différence entre «On-Exchange» et «Off-Exchange»?
Si vous achetez un régime d'assurance maladie sur le marché individuel, vous entendrez probablement des gens parler de plans «en échange» par opposition à des plans «hors bourse». Un plan «en échange» est simplement un plan acheté via l'échange. Les gens peuvent acheter des plans d'échange par eux-mêmes, ou ils peuvent avoir l'aide d'un courtier ou d'un navigateur (et dans certains cas, les plans "en échange" peuvent être achetés via le site Web d'un courtier en ligne; posez de nombreuses questions si vous travaillez avec un courtier ou un site Web privé, pour vous assurer que vous obtenez un plan d'échange si c'est votre préférence).
Les plans «hors bourse», en revanche, sont achetés sans passer par l'échange ACA dans votre état. Ils peuvent être achetés directement auprès d'une compagnie d'assurance ou avec l'aide d'un courtier.Les subventions de prime et les subventions de partage des coûts ne sont pas disponibles si vous achetez un plan hors bourse, même si vous étiez autrement éligible (et vous ne pouvez pas revenir en arrière et demander la subvention de prime sur votre déclaration de revenus si vous avez acheté un plan hors échange, alors que vous pouvez si vous achetez un plan en échange et ne le faites pas prendre la prime de prime dès le départ).
Mais dans de nombreux cas, les plans eux-mêmes sont identiques ou presque identiques, en bourse et hors bourse.Tous les principaux plans médicaux individuels dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard doivent être entièrement conformes à l'ACA, qu'ils soient vendus en échange ou hors bourse.. - Cette partie est importante: les compagnies d’assurance ne peuvent pas vendre de grands plans de santé non conformes sur le marché individuel, même si elles les vendent en dehors de la bourse.
En fonction de la manière dont votre État a structuré son échange, les plans de santé disponibles en échange peuvent devoir adhérer à des exigences supplémentaires au-delà de la simple conformité ACA (par exemple, certains États exigent que les plans vendus dans l'échange soient normalisés, avec le même ensemble de prestations spécifiques proposées par chaque assureur).
Certains assureurs choisissent de ne proposer leurs plans à la vente qu'en échange, d'autres ne les proposent que hors bourse, et d'autres proposent des plans à la fois en bourse et hors bourse (notez que Washington DC n'autorise pas la vente des plans hors bourse; ACA - les plans de santé individuels et en petit groupe conformes ne peuvent y être achetés que via DC Health Link, la bourse d'assurance maladie du district).
Plans non conformes à l'ACA vendus en dehors de la bourse
Les plans qui sont actuellement en vente en dehors de la bourse mais qui ne sont pas conformes à l'ACA entrent généralement dans la catégorie des «avantages exceptés», ce qui signifie qu'ils sont spécifiquement exemptés des règles de l'ACA et ne sont, par définition, pas des services médicaux majeurs individuels. assurance santé. Les avantages exclus incluent l'assurance maladie à court terme, les régimes à prestations limitées, les régimes d'indemnisation fixe, les suppléments d'accident, les régimes de maladies graves / maladies spécifiques et l'assurance dentaire / vision.
Il existe également divers autres types de couverture, y compris les ministères de partage des soins de santé (et les plans du Farm Bureau dans quelques États, dont le Kansas, l'Iowa, le Tennessee et à partir de 2021, l'Indiana), qui ne sont pas considérés comme une assurance maladie et donc non soumis aux règles et règlements de l'assurance maladie.
Certains de ces plans, y compris les plans à court terme, les plans ministériels de partage des soins de santé et les plans du Farm Bureau, sont conçus pour servir de couverture médicale autonome pendant au moins une courte période, bien qu'ils présentent tous des lacunes dans leur couverture par rapport à Plans conformes à l'ACA - certains plus que d'autres. Le reste des prestations exclues est conçu pour servir de couverture supplémentaire. Les avantages exclusifs et les régimes «sans assurance» sont disponibles hors bourse dans la plupart des régions (et les régimes dentaires / vision sont disponibles en échange dans de nombreux domaines).
Qui peut utiliser les bourses?
Tous les citoyens américains et les résidents légalement présents qui ne sont pas emprisonnés et non inscrits à Medicare sont éligibles pour acheter un plan de santé dans l'échange de l'État dans lequel ils vivent. Les immigrés sans papiers ne peuvent pas s'inscrire à la couverture par le biais des échanges, même sans subventions de prime.
Dans certains États, les petites entreprises peuvent également acheter une couverture dans l'échange (dans la plupart des États, cela est limité aux entreprises comptant jusqu'à 50 employés). Notez que dans les États qui utilisent l'échange de petites entreprises de HealthCare.gov, l'échange ne gère plus l'inscription, et les entreprises s'inscrivent directement auprès des assureurs. Certaines bourses gérées par l'État utilisent également cette approche, de sorte que la disponibilité en bourse de la couverture sanitaire en petits groupes est assez limitée.
En raison de l'amendement Grassley dans l'ACA, le Congrès et ses membres du personnel sont tenus d'obtenir une couverture dans l'échange. Pour répondre à cette exigence et veiller à ce que le Congrès et les membres du personnel ne perdent pas leurs contributions aux primes de l'employeur, le gouvernement a créé une solution de contournement qui permet au Congrès et aux membres du personnel de s'inscrire à des régimes en petits groupes via l'échange géré par l'État dans le district de Columbia (DC Health Link) . DC Health Link a rapporté en avril 2017 qu'environ 11 000 de leurs inscrits en petit groupe étaient membres du Congrès et leurs employés. La période d'inscription annuelle ouverte pour les membres du Congrès et leur personnel dure un mois à l'automne (c'est une fenêtre d'inscription pour une couverture parrainée par l'employeur, ce n'est donc pas la même chose que la période d'inscription ouverte qui s'applique aux personnes qui souscrivent leur propre assurance maladie via DC Health Link).
Combien de personnes sont couvertes par les bourses de l'ACA?
À la fin de l'inscription ouverte pour la couverture 2020 (qui a pris fin le 15 décembre 2019, dans la plupart des États), l'inscription totale aux échanges dans les plans de marché individuels s'élevait à 11,4 millions de personnes, y compris les inscriptions effectuées via HealthCare.gov et les 13 bourses gérées par l'État. . Les inscriptions effectives (c'est-à-dire les politiques en vigueur) au début de 2020 s'élevaient à environ 10,7 millions de personnes. Les inscriptions effectives sont toujours inférieures au nombre de personnes qui s'inscrivent pendant l'inscription ouverte, car il y en a toujours les personnes qui ne paient pas leurs primes initiales ou qui annulent leur couverture peu de temps après leur adhésion.
Le nombre de personnes inscrites à des plans de marché individuels via les échanges a augmenté plus que d'habitude tout au long de 2020, car des millions d'Américains ont été confrontés au moins à une perte temporaire de couverture parrainée par l'employeur en raison de la pandémie COVID-19. Beaucoup d'entre eux ont la possibilité de poursuivre leurs plans parrainés par l'employeur avec COBRA ou la continuation de l'État, mais ils ont également le choix d'acheter une couverture individuelle dans l'échange, avec des subventions de primes et des réductions de partage des coûts si leur revenu les rend éligibles. Et bien que la fenêtre d'inscription ouverte pour 2020 se soit terminée avant que la pandémie COVID ne s'installe aux États-Unis, la perte de la couverture parrainée par l'employeur déclenche une période d'inscription spéciale, quel que soit le moment où cela se produit au cours de l'année.
Les petites entreprises peuvent s'inscrire à des plans via les bourses, mais il y avait moins de 200 000 personnes inscrites à des plans d'échange pour petites entreprises dans tout le pays en 2017 - la grande majorité des inscrits aux bourses ACA ont une couverture sur le marché individuel.
Comment fonctionnent les bourses d'assurance maladie
Les échanges sont conçus pour accroître la concurrence et faciliter les comparaisons.Les compagnies d'assurance se font concurrence pour votre entreprise dans l'échange. Cette concurrence directe vise à réduire le coût des primes d'assurance maladie. Les bourses / places de marché facilitent la comparaison des plans en utilisant une approche «pommes à pommes»:
Toutes les polices d'assurance maladie proposées par le biais des bourses fournissent un ensemble minimum de prestations de santé essentielles, bien que la couverture spécifique offerte varie d'un État à l'autre, en fonction du plan de référence utilisé par l'État. (Couvrir les prestations de santé essentielles fait partie de la conformité à l'ACA, de sorte que les principaux plans médicaux individuels hors bourse disponibles dans votre région couvriront également les avantages de santé essentiels.):
- Soins ambulatoires (soins ambulatoires)
- Services d'urgence
- Hospitalisation
- Soins maternels et néonatals
- Soins de santé mentale, y compris le traitement des troubles liés à l'usage de substances)
- Médicaments d'ordonnance
- Services de réadaptation et services d’adaptation, y compris les appareils
- Services de laboratoire
- Soins préventifs
- Vision pédiatrique et soins dentaires (la couverture des services dentaires et de la vue pour adultes n'est pas requise. Et les règles de la couverture dentaire pédiatrique sont un peu différentes des autres prestations de santé essentielles).
Des plans standardisés sont disponibles dans les bourses de certains États. Dans l'échange californien, tous les plans sont standardisés.
Toutes les polices d'assurance maladie proposées dans l'échange doivent être conformes à l'un des cinq niveaux de prestations: catastrophe, bronze, argent, or ou platine. À la fois en bourse et hors bourse, le niveau de prestations d'une police (bronze, argent, or ou platine) décrit le pourcentage des dépenses de santé couvertes moyennes que le régime paiera, également appelée valeur actuarielle (AV) du régime. Vous pouvez en savoir plus sur le fonctionnement de ces niveaux d'avantages dans «Bronze, Argent, Or et Platine - Comprendre le système de niveau Métal». Dans la plupart des régions du pays, les plans Platine sont rares ou pas du tout disponibles sur le marché individuel. Les plans argent et or sont disponibles dans toutes les régions du pays (les assureurs qui proposent des plans en échange sont tenus de les offrir au minimum au niveau argent et or) et presque tous les comtés des États-Unis ont des plans bronze disponibles.
Les plans catastrophiques couvrent moins de 60% du coût des prestations de santé essentielles pour une population standard, mais ils doivent toujours respecter le plafond de l'ACA sur les dépenses personnelles. Les plans catastrophiques comprennent également trois visites au bureau de soins primaires avant la franchise, et certains soins préventifs sont entièrement couverts, comme c'est le cas pour tous les plans conformes à l'ACA. Tout le reste s'applique à la franchise et n'est couvert qu'une fois satisfait. Tant à l'intérieur de l'échange qu'à l'extérieur de l'échange, les plans Catastrophic ne sont disponibles que pour les personnes âgées de moins de 30 ans ou pour celles qui sont admissibles à une exemption pour difficultés du mandat d'achat d'une couverture (bien qu'il n'y ait plus de pénalité fédérale pour ne pas avoir de couverture, le mandat lui-même existe toujours et une exemption est toujours nécessaire pour acheter un plan catastrophique si vous avez 30 ans ou plus).
Les bourses fournissent des subventions pour aider à payer l'assurance maladie.Les bourses d'assurance maladie sont le seul point d'accès aux subventions gouvernementales (crédits d'impôt sur les primes) qui rendent l'assurance maladie plus abordable pour les Américains aux revenus modestes. Vous pouvez demander une subvention de l'assurance maladie gouvernementale par le biais de votre bourse d'assurance maladie, et la subvention n'est valable que pour l'assurance maladie achetée sur la bourse d'assurance maladie. Pour en savoir plus sur les subventions d'assurance maladie, consultez la section «Puis-je obtenir de l'aide pour payer l'assurance maladie?»
Même si vous pensez être admissible à une subvention de prime mais que vous n'êtes pas sûr en raison des fluctuations de vos revenus, vous voudrez peut-être envisager d'acheter un plan via l'échange. Vous pouvez payer le prix total, puis revenir plus tard et réclamer la subvention (car il ne s'agit en réalité que d'un crédit d'impôt) dans votre déclaration de revenus. Mais vous ne pouvez pas faire cela si vous avez acheté votre plan hors bourse.
Cependant, une nouvelle tournure a commencé à s'appliquer en 2018: les personnes qui ne sont pas éligibles à une subvention de prime et qui souhaitent acheter un plan de niveau argent peuvent constater que les versions hors bourse des plans sont moins chères. C'est à cause de la façon dont le coût des subventions de partage des coûts est ajouté aux primes.
En 2018 et 2019, cependant, vous ne pouviez pas revenir à un plan d'échange en milieu d'année si votre revenu diminuait et vous rendait admissible à une subvention. Il y avait toujours des exceptions pour les personnes ayant vécu des événements éligibles, mais un changement de revenu n'était pas un événement éligible, sauf si vous étiez déjà inscrit à un plan d'échange. Cela a changé à partir de 2020, cependant, avec l'introduction d'une nouvelle période d'inscription spéciale pour les personnes qui ont une couverture hors bourse et qui connaissent une variation de revenu qui les rend nouvellement éligibles aux subventions. tenez compte des avantages et des inconvénients d'un changement de régime en milieu d'année (c.-à-d. de hors bourse à en échange), puisque les franchises et les dépenses personnelles recommencent généralement lorsque vous passez à un nouveau régime.
En plus des subventions de prime, les subventions de partage des coûts (également connues sous le nom de réductions de partage des coûts) ne sont également disponibles que si vous achetez un plan argent via la bourse de votre État. Si vos revenus vous rendent éligible à des subventions de partage des coûts et / ou des subventions de primes, vous voudrez vous inscrire via les échanges (par opposition à la souscription hors bourse d'une compagnie d'assurance) afin de profiter de l'aide disponible.
Trouver votre bourse d'assurance maladie
Votre état peut gérer sa propre bourse d'assurance maladie, telle que celle gérée par California, Covered California. Ou bien, votre État a peut-être choisi de ne pas créer d'échange d'assurance maladie ou de créer un échange mais d'utiliser la plate-forme d'inscription fédérale. Dans ce cas, les résidents utilisent l'échange du gouvernement fédéral sur HealthCare.gov.
Les états suivants ont leurs propres sites Web d'inscription, bien que vous puissiez y accéder en commençant par HealthCare.gov et en cliquant sur votre état ou en entrant votre code postal:
- Californie
- Colorado
- Connecticut
- District de Colombie
- Idaho
- Maryland
- Massachusetts
- Minnesota
- Nevada
- New Jersey
- New York
- Pennsylvanie
- Rhode Island
- Vermont
- Washington
Dans chaque État, l'inscription à l'échange (et en dehors de l'échange) est limitée à une fenêtre d'inscription ouverte annuelle (du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États) et à des périodes d'inscription spéciales déclenchées par des événements éligibles.
Les États qui gèrent leurs propres plates-formes d'inscription aux échanges (c'est-à-dire qu'ils n'utilisent pas HealthCare.gov) peuvent créer des périodes d'inscription spéciales à leur discrétion, et la plupart d'entre eux offrent également une période d'inscription ouverte générale plus longue chaque année.
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