Medicare comprend quatre parties, ou programmes, qui couvrent différents services liés à la santé. Comprendre le fonctionnement de Medicare peut vous aider à choisir les options Medicare qui correspondent le mieux à vos besoins.
Medicare Part A, également connu sous le nom de programme d'assurance-hospitalisation, permet de couvrir les coûts de:
- Soins hospitaliers dans les hôpitaux
- Soins hospitaliers dans un établissement de soins infirmiers qualifié
- Services de soins palliatifs
Admissibilité
Si vous avez 65 ans ou plus et que vous êtes légalement présent aux États-Unis depuis au moins cinq ans, vous êtes automatiquement admissible à Medicare Part A. Et si vous ou votre conjoint avez travaillé au moins 10 ans dans un emploi où vous avez payé des impôts Medicare ( partie des taxes FICA), vous recevrez Medicare Part A sans avoir à payer de primes.
Votre couverture Medicare Part A commence le premier jour du mois où vous atteignez 65 ans, à condition que vous en fassiez la demande avant ce mois. Si vous recevez déjà des prestations de retraite de la sécurité sociale ou des prestations de la Railroad Retirement Board, vous sera automatiquement inscrit à Medicare à partir du mois où vous atteignez 65 ans, sans avoir à vous inscrire manuellement. Dans ce cas, vous devriez recevoir votre carte Medicare par la poste trois mois avant votre 65e anniversaire.
Si vous avez moins de 65 ans, vous êtes admissible aux prestations de la partie A dans les circonstances suivantes:
- Vous bénéficiez d'une assurance invalidité de la sécurité sociale depuis plus de deux ans. Vous devriez recevoir votre carte d'assurance-maladie par la poste avant votre 25e mois d'invalidité.
- Vous avez une insuffisance rénale permanente (insuffisance rénale terminale ou IRT) nécessitant une dialyse continue ou une transplantation rénale. Des règles spéciales s'appliquent aux personnes atteintes d'IRT, et la date de début de la couverture dépend en partie du fait que vous vous inscrivez ou non à un programme de formation en dialyse à domicile.
- Vous avez reçu un diagnostic de sclérose latérale amyotrophique (maladie de Lou Gehrig). Si vous êtes atteint de SLA, vous recevez la partie A le mois où vos prestations d'invalidité commencent.
Primes
Si vous êtes admissible à Medicare, vous n'aurez pas à payer de prime mensuelle pour la partie A si vous ou votre conjoint avez travaillé et payé les charges sociales de Medicare pendant au moins 10 ans.
Si vous et votre conjoint n'avez pas travaillé ou n'avez pas payé suffisamment de charges sociales de Medicare, vous pourriez ne pas être admissible à la partie A sans prime. Cependant, vous pourrez peut-être acheter la partie A en payant une prime mensuelle, qui peut aller jusqu'à 471 $. en 2021 (la prime est moins élevée, à 259 $ / mois, si vous avez au moins 7,5 ans d'antécédents professionnels mais moins de 10 ans complets / 40 trimestres). Vous devez contacter votre bureau local de la sécurité sociale jusqu'à trois mois avant votre 65e anniversaire pour vous inscrire.
Si vous choisissez d'acheter Medicare Part A, vous avez également la possibilité de vous inscrire à Medicare Part B, qui a une prime pour tous les inscrits (dans la plupart des cas, c'est 148,50 $ / mois en 2021).
Si votre revenu est limité et que vous ne pouvez pas payer les primes mensuelles pour la partie A et / ou la partie B, votre état peut avoir un programme pour vous aider. Pour plus d'informations, consultez la brochure «Obtenez de l'aide avec vos frais d'assurance-maladie» ou visitez le site du programme d'assistance à l'assurance maladie de l'État (SHIP) pour obtenir des informations sur les conseils gratuits dans votre État.
Ce que couvre la partie A de Medicare
Séjours à l'hôpital
Les services couverts comprennent une chambre semi-privée, les repas, les soins infirmiers généraux, les médicaments et autres services et fournitures hospitaliers. Medicare ne couvre pas les soins infirmiers privés, le coût d'un téléphone ou d'une télévision dans votre chambre d'hôpital, les articles de soins personnels tels que les articles de toilette ou une chambre privée, sauf si cela est nécessaire pour votre traitement.
Medicare a des limites sur la couverture hospitalière. Et vous devrez payer une part assez modeste du coût de vos soins. Mais ces frais peuvent être couverts en partie ou en totalité par une couverture supplémentaire obtenue à partir du plan d'un employeur, Medicaid ou d'un plan Medigap.
Medicare Part A diffère de la plupart des régimes commerciaux d'assurance maladie en ce que la franchise est basée sur une période de prestations plutôt que sur l'année civile. Ainsi, en fonction de la quantité de traitement dont vous avez besoin et de la répartition dans l'année, il est possible que vous deviez payer la franchise plus d'une fois par an.
Mais il est également possible de n'avoir qu'une seule franchise même si vous avez une hospitalisation qui s'étend sur deux années civiles. (Dans ce scénario, avec la plupart des régimes d'assurance commerciale, vous paieriez deux franchises.)
Pour chaque période de prestations en 2021, vous payez:
- Une franchise totale de 1484 $ pour un séjour à l'hôpital de 1 à 60 jours
- 371 $ par jour pour les jours 61 à 90 d'un séjour à l'hôpital
- 742 $ par jour pour les jours 91-150 d'un séjour à l'hôpital (cette couverture est connue sous le nom de jours de réserve à vie; vous en avez un maximum de 60 au cours de votre vie)
- Tous les coûts pour chaque jour d'hospitalisation une fois que vos jours de réserve à vie sont épuisés, sauf si vous avez un plan Medigap qui paie pour une couverture hospitalière supplémentaire
De plus, les soins de santé mentale aux patients hospitalisés dans un hôpital psychiatrique sont limités à 190 jours pour votre vie. Il n'y a pas de limite pour les soins de santé mentale dans un hôpital général.
Une période de prestations commence le jour où vous vous rendez dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) et se termine lorsque vous n'avez pas reçu de soins hospitaliers à l'hôpital ou au SNF pendant 60 jours consécutifs. Vous devrez payer la franchise pour hospitalisation pour chaque période de prestations.
Centre de soins infirmiers qualifiés
Les services couverts comprennent une chambre semi-privée, les repas, des soins infirmiers qualifiés et des services de réadaptation, et les fournitures connexes. Votre séjour dans un SNF ne sera couvert par Original Medicare qu'après un séjour hospitalier minimum de trois jours pour une maladie ou une blessure connexe. (Les plans Medicare Advantage ont la possibilité de renoncer à l'exigence d'hospitalisation de trois jours.)
Par exemple, si vous étiez hospitalisé pour un AVC pendant une semaine, un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié pour la réadaptation serait couvert. Mais si vous n'étiez hospitalisé que pendant deux jours, votre assurance-maladie d'origine ne couvrirait pas un séjour ultérieur dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Et si votre hospitalisation était classée comme observation au lieu de soins hospitaliers, vous ne seriez pas admissible à des soins infirmiers qualifiés après avoir quitté l'hôpital.
Vous n'avez aucun frais pour les 20 premiers jours dans le SNF, mais vous devrez alors payer (en 2021) 185,50 $ pour les jours 21 à 100, et tous les frais pour chaque jour après le jour 100. Ces frais s'appliquent à chaque période de prestations.
Services de santé à domicile
Pour bénéficier de la couverture des services de santé à domicile par Medicare, vous devez être confiné chez vous (ce qui signifie que quitter votre domicile est un effort majeur), votre médecin doit ordonner vos soins et les services doivent être fournis par une agence de santé à domicile certifiée par Medicare.
La couverture des soins de santé à domicile ne comprend que les services à temps partiel médicalement nécessaires, tels que les soins infirmiers qualifiés, l'aide à domicile, la physiothérapie ou l'ergothérapie, l'orthophonie et les services médico-sociaux. Il comprend également des équipements médicaux durables (tels que des fauteuils roulants, des lits d'hôpitaux, des déambulateurs et de l'oxygène) et des fournitures médicales à utiliser à la maison. Les soins de garde et l'assistance pour les activités de la vie quotidienne (comme prendre un bain, s'habiller et manger) ne sont pas couverts par Medicare.
Vous n'aurez aucun frais lié aux services réels fournis dans votre maison. Cependant, vous devrez payer une coassurance de 20% du montant approuvé par Medicare pour tout équipement durable commandé par votre médecin.
Soins palliatifs
Les soins palliatifs sont destinés aux personnes atteintes d'une maladie en phase terminale qui devraient vivre six mois ou moins. La couverture comprend les médicaments pour le soulagement de la douleur et le contrôle des autres symptômes; services médicaux, infirmiers et sociaux; et le counseling en deuil. Les services doivent être fournis par un programme de soins palliatifs approuvé par Medicare.
Medicare couvrira également les soins de répit en milieu hospitalier, qui sont des soins que vous recevez pour que votre soignant habituel puisse se reposer. Medicare continuera à couvrir vos soins palliatifs aussi longtemps que votre médecin de soins palliatifs ou le directeur médical de l'hospice recertifie que vous êtes en phase terminale.
Bien qu'il n'y ait pas de frais pour les services de soins palliatifs, vous aurez une quote-part de 5,00 $ pour chaque prescription ambulatoire et vous serez facturé 5% du montant approuvé par Medicare pour les soins de répit en milieu hospitalier.
Devriez-vous vous inscrire à un plan Medigap?
Bien que Medicare Part A paie très probablement la plupart de vos frais d'hôpital et d'établissements de soins infirmiers qualifiés, vous aurez toujours des frais à votre charge. Ainsi, vous voudrez peut-être envisager un plan Medigap pour vous aider à payer vos dépenses personnelles telles que les franchises hospitalières, les frais de coassurance et les quotes-parts. Si vous souscrivez à un plan Medicare Advantage, certains de ces coûts peuvent également être couverts.
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