Comment déchiffrer votre explication des avantages (EOB)

Une explication des prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui vous est fourni par votre compagnie d'assurance après que vous ayez eu un service de santé pour lequel une réclamation a été soumise à votre assurance. Votre EOB vous donne des informations sur la façon dont une réclamation d'assurance d'un fournisseur de soins de santé (comme un médecin ou un hôpital) a été payée en votre nom - le cas échéant - et combien vous êtes responsable de vous payer.

Vous devriez obtenir un EOB quelle que soit la partie de la facture que l'assureur a payée (il se peut que ce ne soit rien, si le service n'était pas couvert par votre plan ou si le coût total était appliqué à votre franchise et considéré comme votre responsabilité).

Vous devriez obtenir un EOB si vous avez une assurance que vous avez achetée vous-même, un plan de santé de votre employeur ou Medicare. Et selon l'endroit où vous vivez, vous pourriez obtenir un EOB si vous êtes inscrit à Medicaid et recevez des services de soins de santé.

Si vous êtes membre d'une organisation de soins de santé (HMO) qui paie votre médecin par capitation (un montant fixe chaque mois pour prendre soin de vous), vous risquez de ne pas recevoir d'EOB car votre médecin ne facture pas la compagnie d'assurance. Ce type d'arrangement n'est pas courant, mais il est possible que vous receviez simplement un reçu pour votre quote-part au lieu d'un EOB détaillé.

Informations dans une explication des avantages

Votre EOB contient de nombreuses informations utiles qui peuvent vous aider à suivre vos dépenses de santé et vous rappeler les services médicaux que vous avez reçus au cours des dernières années.

Un EOB typique contient les informations suivantes, bien que la façon dont elles s'affichent peut varier d'un régime d'assurance à l'autre:

• Patient: le nom de la personne qui a reçu le service. Cela peut être vous ou l'une de vos personnes à charge.
• Numéro d'identification de l'assuré: Le numéro d'identification qui vous est attribué par votre compagnie d'assurance. Cela doit correspondre au numéro de votre carte d'assurance.
• Numéro de réclamation: Le numéro qui identifie ou fait référence à la réclamation que vous ou votre fournisseur de soins de santé avez soumise à la compagnie d'assurance. Avec votre numéro d'identification d'assurance, vous aurez besoin de ce numéro de réclamation si vous avez des questions sur votre régime de soins de santé.
• Fournisseur: le nom du fournisseur qui a fourni les services pour vous ou pour votre personne à charge. Cela peut être le nom d'un médecin, d'un laboratoire, d'un hôpital ou d'autres prestataires de soins de santé.
• Type de service: un code et une brève description du service lié à la santé que vous avez reçu du fournisseur.
• Date du service: les dates de début et de fin du service lié à la santé que vous avez reçu du fournisseur. Si la demande concerne une visite chez le médecin, les dates de début et de fin seront les mêmes.
• Frais (également appelés frais facturés): le montant que votre fournisseur a facturé à votre compagnie d'assurance pour le service.
• Montant non couvert: le montant d'argent que votre compagnie d'assurance n'a pas payé à votre fournisseur. À côté de ce montant, vous pouvez voir un code indiquant la raison pour laquelle le médecin n'a pas été payé un certain montant. Une description de ces codes se trouve généralement au bas de l'EOB, au dos de votre EOB ou dans une note jointe à votre EOB. Les assureurs négocient généralement les taux de paiement avec les médecins, de sorte que le montant qui finit par être payé (y compris les portions payées par l'assureur et le patient) est généralement inférieur au montant facturé par le fournisseur. La différence est indiquée d'une manière ou d'une autre sur l'EOB, avec soit un montant non couvert, soit un montant total couvert inférieur aux frais facturés.
• Montant payé par le plan de santé: Il s'agit du montant que votre plan de santé a réellement payé pour les services que vous avez reçus. Même si vous avez déjà satisfait à vos exigences personnelles pour l'année et que vous n'avez pas à payer une partie de la facture, le montant payé par le plan de santé est probablement un montant inférieur à celui facturé par le fournisseur médical, grâce au réseau les accords négociés entre les assureurs et les prestataires médicaux (ou dans le cas des prestataires hors réseau, les montants raisonnables et habituels qui sont payés si votre plan d'assurance inclut une couverture pour les soins hors réseau).
• Coût total pour le patient: Le montant que vous devez en tant que part de la facture. Ce montant dépend des dépenses personnelles de votre plan de santé, telles que la franchise annuelle, les quotes-parts et la coassurance. De plus, vous avez peut-être reçu un service qui n'est pas couvert par votre régime d'assurance-maladie, auquel cas vous êtes responsable du paiement du montant total.

Votre EOB indiquera généralement également la part de votre franchise annuelle et de votre montant maximal payé.

Un exemple d'EOB:
Frank F. est un homme de 67 ans atteint de diabète de type 2 et d'hypertension artérielle. Il est inscrit à un Medicare Advantage Plan et voit son médecin tous les trois mois pour un suivi de son diabète. Six semaines après sa dernière visite, Frank a reçu une EOB avec les informations suivantes:

• Patient: Frank F.
• Numéro d’identification de l’assuré: 82921-804042125-00 - Numéro d’identification du régime Frank’s Medicare Advantage
• Numéro de réclamation: 64611989 - le numéro attribué à cette réclamation par Frank’s Medicare Advantage Plan
• Fournisseur: David T. MD - le nom du médecin de soins primaires de Frank
• Type de service: Visite de suivi au bureau
• Date de service: 21/01/20 - le jour où Frank a eu une visite de bureau avec le Dr David T.
• Frais: 135,00 $ - le montant facturé par le Dr David T. à Frank’s Medicare Advantage Plan
• Montant non couvert: 70,00 $ - le montant de la facture du Dr David T que le plan de Frank ne paiera pas. Le code à côté était 264, qui a été décrit au dos de l'EOB de Frank comme "Over What Medicare Allows"
• Coût total pour le patient: 15,00 $ - quote-part de la visite au bureau de Frank
• Montant payé au fournisseur: 50,00 $ - le montant d'argent que Frank’s Medicare Advantage Plan a envoyé au Dr David T.

Quelques calculs: le Dr David T. a droit à 65 $ (ses frais de 135 $ moins le montant non couvert de 70,00 $ = 65,00 $). Il reçoit 15,00 $ de Frank et 50,00 $ de Medicare.

Pourquoi votre explication des avantages est-elle importante?

Les cabinets de médecins, les hôpitaux et les sociétés de facturation médicale commettent parfois des erreurs de facturation. De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières ennuyeuses et potentiellement graves à long terme.

Votre EOB doit avoir un numéro de téléphone du service client. N'hésitez pas à appeler ce numéro si vous avez des questions ou des préoccupations concernant les informations sur l'EOB.

Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Lisez-le attentivement pour vous assurer que vous avez réellement reçu le service facturé, que le montant que votre médecin a reçu et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés.

EOB et confidentialité

Les assureurs envoient généralement des EOB à l'assuré principal, même si les services médicaux étaient pour un conjoint ou une personne à charge. Cela peut entraîner des problèmes de confidentialité, en particulier dans les situations où les jeunes adultes sont couverts par le régime de santé d'un parent, ce qui peut être le cas jusqu'à ils ont 26 ans. Pour remédier à ce problème, certains États ont pris des mesures pour protéger la confidentialité médicale des personnes qui sont couvertes en tant que personnes à charge du régime d'assurance-maladie de quelqu'un d'autre. Mais il est important de comprendre qu'en règle générale, les États ne peuvent pas réglementer l'auto-assurance les régimes de santé et ceux-ci représentent la majorité des régimes de santé parrainés par l'employeur.