RAISONS POUR LESQUELLES MEDICARE PEUT NE PAS COUVRIR VOTRE TRAJET EN AMBULANCE

Couverture Medicare pour les situations d'urgence

Une ambulance, aux yeux de Medicare, n'est indiquée que s'il n'y a pas d'autre moyen de transport sûr, que vous êtes transporté pour recevoir des soins médicalement nécessaires qui sont couverts par Medicare et que la société d'ambulance accepte la mission.

Gardez à l'esprit qu'une ambulance peut être une fourgonnette médicalement équipée, mais cela peut aussi être un avion ou un hélicoptère. Le transport d'urgence par avion peut être couvert si votre lieu de prise en charge ne peut pas être atteint par transport terrestre ou si des obstacles avec le transport terrestre (c.-à-d. Une circulation dense) retardent votre capacité à accéder aux soins d'urgence.

En cas d'urgence médicale, votre santé est en jeu. Medicare paiera les services d'ambulance vers l'établissement médical le plus proche pouvant offrir le niveau de soins approprié. Vous ne pouvez pas choisir l'établissement dans lequel vous souhaitez vous rendre. Sinon, attendez-vous à payer le coût total du trajet en ambulance de votre poche.

Par exemple, si vous ressentez des douleurs thoraciques, vous devrez peut-être subir un cathétérisme cardiaque. Si l'hôpital le plus proche n'offre pas ce service, Medicare paiera l'ambulance pour vous conduire à l'hôpital le plus proche qui le propose.

En 2020, Medicare pilotera un programme, le modèle de triage, traitement et transport d'urgence (ET3), qui permet aux premiers intervenants de transporter des personnes vers des installations autres que les salles d'urgence et les hôpitaux. En fonction de la gravité de leurs résultats de triage, un premier intervenant peut être en mesure de transporter les personnes ayant des besoins médicaux aigus vers les cabinets médicaux ou les cliniques de soins d'urgence à la place. Cela peut permettre de réduire les coûts des soins de santé pour les personnes qui peuvent avoir besoin d'une aide médicale, mais pas en un milieu hospitalier. Toutes les sociétés d'ambulance ne seront pas incluses dans le projet pilote.

Couverture Medicare pour les situations non urgentes

Pour que Medicare approuve la couverture dans des situations non urgentes, certaines conditions doivent être remplies. Vous devez avoir besoin d'un transport pour recevoir une évaluation médicale et / ou un traitement; vous êtes confiné à votre lit et ne pouvez pas voyager par d'autres moyens; ou vous avez besoin de soins médicaux pendant le transport. Le fait de ne pas avoir d'autre moyen de transport n'est pas considéré comme une raison suffisante pour que Medicare paie les services.

Les exemples courants de situations non urgentes pouvant être couvertes comprennent le transport pour obtenir la dialyse ou le transport d'un établissement de soins infirmiers qualifié à un autre établissement où vous recevrez des soins médicaux. Il n'est pas nécessaire que les soins soient administrés dans un hôpital.

Cependant, ne supposez pas que Medicare couvrira automatiquement ces situations. Une ordonnance d'un médecin peut être requise pour prouver que l'utilisation de l'ambulance est médicalement nécessaire.

Comment Medicare resserre les rênes

La fraude à Medicare est peut-être plus courante que vous ne le pensez. Une étude réalisée en 2015 par l'inspecteur général du ministère américain de la Santé et des Services sociaux a révélé que les Centers for Medicare et Medicaid avaient surpayé plus de 30 millions de dollars sur les services d'ambulance aux établissements où les services de Medicare n'étaient pas fournis et 17 millions de dollars sur le transport vers et depuis les établissements non En 2018 seulement, le ministère américain de la Justice a condamné une société d'ambulance du Texas pour avoir soumis 3 millions de dollars et une société d'ambulance californienne pour 1,1 million de dollars de réclamations frauduleuses à Medicare.

Pour réduire l'utilisation abusive des services d'ambulance, Medicare a testé un processus d'approbation préalable, connu sous le nom d'autorisation préalable, pour les services d'ambulance non urgents dans huit États (Delaware, Maryland, New Jersey, Caroline du Nord, Pennsylvanie, Caroline du Sud, Virginie et Virginie occidentale) et le district de Columbia. Si vous utilisez trois trajets en ambulance, soit dans une période de 10 jours, soit une fois par semaine pendant trois semaines, Medicare doit pré-approuver le quatrième avant de pouvoir recevoir à nouveau le service. L'idée est de réduire la surutilisation ou l'utilisation inappropriée des ambulances. Cette exigence d'autorisation préalable se poursuivra jusqu'au 1er décembre 2020. À ce moment-là, les Centers for Medicare et Medicaid Services peuvent envisager une expansion dans tous les États.

Lorsque Medicare ne couvre pas votre trajet en ambulance

Si vous pensez que Medicare aurait dû couvrir votre trajet en ambulance, vous avez peut-être raison. Parfois, l'entreprise d'ambulance n'inclut pas toute la documentation appropriée lorsqu'elle dépose une réclamation auprès de Medicare. Vérifiez également si vous avez signé un avis préalable de non-couverture au bénéficiaire (ABN). Il s'agit d'un formulaire qu'une entreprise d'ambulance peut vous demander de signer si elle pense qu'il y a une possibilité que Medicare ne paie pas pour le service. En signant le formulaire, vous acceptez la responsabilité du paiement même si Medicare refuse par la suite la couverture. Si vous n'avez pas signé un ABN, vous pourriez ne pas avoir à payer. Cela ne s'appliquera pas dans tous les cas, mais cela vaut la peine d'être vérifié. Peu importe, ABN ou pas ABN, vous avez toujours le droit de faire appel de votre cas auprès de Medicare.