Une varicocélectomie est une chirurgie pratiquée pour traiter une varicocèle, une condition dans laquelle les veines à l'intérieur du scrotum (appelées plexus pampiniformes) deviennent anormalement élargies. La chirurgie est généralement pratiquée lorsque le gonflement des veines provoque une douleur chronique ou une infertilité masculine. Bien qu'efficace pour soulager la douleur testiculaire, il reste un débat considérable sur l'efficacité de la chirurgie de la varicocèle pour restaurer la fertilité masculine.
Qu'est-ce que la chirurgie de la varicocèle?
La chirurgie de la varicocèle, également connue sous le nom de varicocélectomie, décrit trois techniques chirurgicales différentes qui sont généralement pratiquées en ambulatoire.Les hommes et les garçons peuvent être des candidats au traitement.
Chaque type de chirurgie vise à rétablir le flux sanguin normal vers le testicule en bloquant ou en coupant ces veines hypertrophiées. En rétablissant le flux sanguin normal, l'environnement autour du testicule devient également plus propice à la production de testostérone et d'hormones. Les options chirurgicales comprennent:
- Varicocélectomie microchirurgicale: chirurgie ouverte qui s'approche de l'obstruction par une incision dans l'aine. Le flux sanguin est redirigé lorsque les veines anormales sont clampées ou ligaturées.
- Varicocélectomie laparoscopique: Une procédure laparoscopique similaire à la varicocélectomie microchirurgicale qui accède à l'obstruction par une ou plusieurs petites incisions dans l'abdomen.
Embolisation percutanée: procédure mini-invasive dans laquelle un tube étroit est introduit dans une veine du cou ou de l'aine jusqu'à l'emplacement des veines testiculaires à l'intérieur de l'abdomen. En utilisant des produits chimiques ou de minuscules bobines métalliques, les veines sont bloquées afin que le flux sanguin puisse être détourné vers les veines normales.
La varicocélectomie microchirurgicale par incision sous-inguinale (partie inférieure de l'aine) est connue pour avoir les meilleurs résultats et constitue donc la procédure de choix dans le traitement des varicocèles symptomatiques. Les chirurgies sont effectuées par des urologues et l'embolisation percutanée est réalisée par des radiologues interventionnels.
Une incision sous-inguinale suturée de 3 centimètres après varicocélectomie microchirurgicale ouverte. Kirk / Wikimedia CommonContre-indications
Il existe peu de contre-indications absolues à la chirurgie de la varicocèle autres que celles associées à la chirurgie en général (comme une infection actuelle, des réactions anesthésiques indésirables ou une malnutrition sévère).
Toutes les varicocèles ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. La plupart des varicocèles de bas grade ne présentent aucun symptôme ou ne causent pas de problèmes de fertilité ou d'hormones. La recherche montre que la réparation des varicocèles de qualité supérieure présente plus d'avantages pour le patient.
Un avis du comité de 2014 publié par l'American Society for Reproductive Medicine déconseille la chirurgie chez les hommes atteints de varicocèle subclinique de bas grade (c'est-à-dire de varicocèle observée à l'échographie mais sans symptômes manifestes) ou chez ceux présentant des symptômes mais un nombre de spermatozoïdes normal. Dans des cas comme ceux-ci, il n'y a aucune preuve claire que la chirurgie peut améliorer la qualité ou la quantité de sperme.
Il est généralement conseillé aux hommes atteints de varicocèle qui décident de rechercher un traitement pour l'infertilité de subir une varicocélectomie plutôt qu'une embolisation en raison de taux de grossesse supérieurs.
De même, les hommes atteints de varicocèle bilatérale sévère (c'est-à-dire varicocèle dans les deux testicules) sont déconseillés d'embolisation en raison de taux d'échec significativement plus élevés.
Riques potentiels
Comme pour toutes les chirurgies, la chirurgie de la varicocèle comporte un risque de blessure et de complications. Les plus courants sont:
- Hydrocèles (accumulation de liquide autour des testicules)
- Infection postopératoire
- Perforation vasculaire
- Lésion intestinale (principalement avec varicocélectomie laparoscopique)
- Engourdissement scrotal (causé par une lésion nerveuse)
- Thrombophlébite (formation d'un caillot sanguin dans une veine)
- Récidive de varicocèle
Les risques sont significativement plus faibles avec la microchirurgie ouverte, qui cible les veines plus sélectivement que la laparoscopie ou l'embolisation percutanée.
But
La varicocèle est une affection courante affectant 15% à 20% de tous les hommes et 40% des hommes souffrant d'infertilité. Elle peut provoquer des douleurs et entraîner une azoospermie (absence de spermatozoïdes mobiles) et une atrophie testiculaire (rétrécissement).
Bien que la cause de la varicocèle ne soit pas entièrement claire, on pense que la taille ou la géométrie des veines desservant les testicules sont tout simplement inadéquates chez certains hommes, probablement dès la naissance. Cela peut également être dû à la défaillance de l'intérieur du plexus pampiniforme qui vise à empêcher le reflux du sang.
Le problème avec la varicocèle est que le plexus pampiniforme fonctionne comme le régulateur de température des testicules, les maintenant 5 degrés plus bas que le reste du corps. Lorsque les veines sont bloquées ou obstruées, le reflux du sang provoque une augmentation de la température, ce qui réduit la production de spermatozoïdes et le nombre de spermatozoïdes.
La varicocèle a tendance à affecter le testicule gauche plus que le droit en raison de la direction du flux sanguin à travers le scrotum. La varicocèle bilatérale est extrêmement rare mais peut survenir.
La douleur chronique
Toutes les varicocèles ne nécessitent pas de traitement. Une intervention chirurgicale peut être envisagée si une varicocèle provoque une douleur chronique et que les mesures conservatrices (telles que les anti-inflammatoires, le soutien scrotal et les limitations d'activité) ne parviennent pas à soulager.
La douleur varicocèle commence généralement avant la puberté et apparaît rarement comme un nouveau symptôme chez les hommes plus âgés. La douleur est généralement décrite comme sourde, lancinante et constante plutôt que vive ou lancinante.
Si une intervention chirurgicale est indiquée, le médecin effectuera des tests pour écarter d'autres causes possibles et caractériser la nature de la douleur. L'enquête peut impliquer:
- Examen physique
- Analyse d'urine
- Culture d'urine
- Échographie scrotale
- Échographie abdominale ou tomodensitométrie
Si une varicocèle associée à une douleur testiculaire survient chez des hommes qui ont subi une vasectomie ou qui ont été traités pour une hernie inguinale ou qui ont subi d'autres interventions à l'aine ou au testicule, le médecin peut opter pour un bloc du cordon spermatique (impliquant l'injection d'une anesthésie dans le cordon qui abrite le plexus pampiniforme). S'il y a une amélioration de la douleur, la dénervation microchirurgicale du cordon et la varicocélectomie peuvent être poursuivies au lieu de la chirurgie varicocèle seule pour bloquer définitivement les signaux de la douleur.
Infertilité masculine
Le traitement de l'infertilité masculine par chirurgie varicocèle reste controversé. Selon l'approche chirurgicale, les bénéfices du traitement ne correspondent pas toujours à une amélioration des taux de grossesse.
En raison de ces limitations, l'ASRM approuve l'utilisation de la chirurgie de la varicocèle lorsque la plupart ou toutes les conditions suivantes sont remplies:
- Un couple a essayé et échoué de tomber enceinte.
- La varicocèle est détectée à l'examen physique.
- La partenaire féminine a une fertilité normale ou une infertilité potentiellement traitable.
- Le partenaire masculin a des paramètres de sperme anormaux.
- Le moment de la conception n'est pas un problème (comme pour les couples plus jeunes qui peuvent avoir plus de temps pour concevoir que les couples plus âgés).
L'utilisation de la chirurgie de la varicocèle chez les hommes atteints de varicocèle non obstructive ou subclinique fait l'objet d'un débat effréné. Bien que les études n'offrent pas encore de résultats cohérents, une revue de 2016Fertilité et stérilitésuggère qu'il peut être bénéfique chez les hommes qui décident de poursuivre une fécondation in vitro (FIV) après une chirurgie.
Pédiatrie
Les avantages de la chirurgie de la varicocèle chez les garçons ne sont pas aussi clairs que chez les hommes. Bien que l'apparition des symptômes soit souvent détectée au début de l'adolescence, rien ne garantit qu'un traitement préventif puisse éviter une infertilité future.
La chirurgie de la varicocèle peut être pratiquée chez les garçons atteints de la triade de conditions suivante:
- Douleur testiculaire chronique
- Paramètres de sperme anormaux
- Croissance progressive de la taille des testicules (avec une différence de plus de 20% entre les testicules)
Si certains chirurgiens traiteront de très grosses varicocèles chez les garçons malgré une absence de douleur ou d'anomalies du sperme, la pratique est généralement déconseillée.
Comment préparer
Si la chirurgie de la varicocèle est recommandée, vous rencontrerez soit un urologue qualifié pour effectuer une varicocélectomie, soit un radiologue interventionnel formé pour effectuer une embolisation percutanée. Le spécialiste vous guidera tout au long de la procédure et vous dira ce que vous devez faire avant et après la chirurgie.
Lieu
La chirurgie de la varicocèle est réalisée dans la salle d'opération d'un hôpital ou dans un centre chirurgical spécialisé. Les outils chirurgicaux varient selon la procédure et les préférences et l'expérience du chirurgien. Parmi eux:
- La varicocélectomie microchirurgicale est réalisée avec des outils chirurgicaux traditionnels et un équipement microchirurgical spécialisé, y compris un microscope stéréoscopique (résolution 20X) ou une plate-forme robotique Da-Vinci et des instruments microvasculaires.
- La chirurgie laparoscopique est réalisée avec un équipement chirurgical étroit et une lunette à fibre optique appelée laparoscope.
- L'embolisation percutanée est une procédure guidée impliquant un cathéter endoveineux et des images radiographiques en direct vues sur un moniteur vidéo.
Quoi porter
Vous devrez vous changer en blouse d'hôpital pour une chirurgie de la varicocèle, alors portez quelque chose de confortable dans lequel vous pourrez facilement sortir et rentrer. Laissez vos bijoux et autres objets de valeur à la maison.
Vous devez également être prêt à retirer les lunettes, les prothèses dentaires, les appareils auditifs, les postiches et les piercings des lèvres ou de la langue avant la chirurgie, en particulier lors d'une anesthésie générale.
Nourriture et boisson
Si vous subissez une anesthésie générale, une anesthésie régionale ou une forme de sédation intraveineuse connue sous le nom de soins anesthésiques surveillés (MAC), vous aurez besoin d'une période de jeûne pour éviter l'aspiration pulmonaire et l'étouffement.
Les médecins vous conseilleront généralement d'arrêter de manger à minuit la veille de la procédure. Le matin, vous pouvez prendre tous les médicaments approuvés par votre médecin avec une gorgée d'eau. Dans les quatre heures suivant la chirurgie, rien ne doit être pris par voie orale, y compris de la gomme ou des morceaux de glace.
Le jeûne peut ne pas être nécessaire si seule une anesthésie locale est utilisée. Même ainsi, vérifiez auprès du chirurgien car le MAC est souvent utilisé avec une anesthésie locale pour induire un «sommeil crépusculaire». Dans de tels cas, le jeûne est nécessaire.
Médicaments
Certains médicaments sont généralement arrêtés avant toute intervention chirurgicale. Ceux-ci comprennent des médicaments qui favorisent les saignements, altèrent la coagulation du sang ou empêchent la guérison. Les plus courants sont les suivants:
- Anticoagulants: les anticoagulants comme Coumadin (warfarine) et les médicaments antiplaquettaires comme Plavix (clopidogrel) sont généralement arrêtés 48 heures avant la chirurgie.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): les analgésiques en vente libre et sur ordonnance comme Advil (ibuprofène), Aleve (naproxène), l'aspirine et Celebrex (célécoxib) sont généralement arrêtés quatre jours avant la chirurgie.
- Médicaments contre le diabète: certains médicaments antidiabétiques comme le Glucophage (metformine) et l'insuline peuvent également devoir être arrêtés le jour de la chirurgie.
Pour éviter les complications, informez votre médecin de tous les médicaments que vous prenez, qu'ils soient sur ordonnance, en vente libre, nutritionnels, à base de plantes ou récréatifs.
Ce qu'il faut apporter
Le jour de la chirurgie, vous devrez apporter votre permis de conduire, votre carte d'identité ou toute autre forme de pièce d'identité gouvernementale avec photo. Apportez également votre carte d'assurance et un mode de paiement approuvé si des frais de coassurance ou de quote-part sont requis à l'avance.
Vous aurez également besoin d'un ami ou d'un membre de votre famille pour vous ramener à la maison. Même si la procédure est réalisée sous anesthésie locale, vous devez éviter tout mouvement inutile pendant les un ou deux premiers jours.
La plupart des chirurgiens déconseilleront de conduire ou d'utiliser de la machinerie lourde pendant les premières 24 heures. Cela est doublement vrai si vous avez subi une sédation intraveineuse ou une anesthésie générale.
À quoi s'attendre le jour de la chirurgie
Essayez d'arriver au moins 30 minutes avant votre rendez-vous afin d'avoir suffisamment de temps pour vous enregistrer, remplissez les formulaires nécessaires et résolvez tout problème d'assurance.
Avant la chirurgie
Une fois que vous vous êtes connecté, un membre de l'équipe chirurgicale vous conduit dans une salle préopératoire et vous fournit une blouse d'hôpital pour vous changer. Les préparations préopératoires peuvent varier mais impliquent généralement:
- Signes vitaux: y compris la pression artérielle, la température et la fréquence cardiaque
- Analyses sanguines: y compris un panel métabolique complet (CMP) et des gaz du sang artériel (ABG)
- Électrocardiogramme (ECG): impliquant le placement de sondes sur votre poitrine pour surveiller la fréquence cardiaque et l'activité électrique pendant la chirurgie
- Oxymétrie de pouls: impliquant le placement d'une sonde sur votre doigt pour surveiller les niveaux d'oxygène dans le sang
- Ligne intraveineuse (IV): impliquant l'insertion d'un tube dans une veine de votre bras pour administrer une anesthésie, une sédation, des médicaments et des liquides
La zone de traitement sera également rasée et lavée avec un nettoyant antimicrobien avant la chirurgie.
Si une anesthésie générale, une anesthésie régionale ou une MAC doit être utilisée, vous rencontrerez au préalable un anesthésiste pour examiner vos informations médicales, y compris toute allergie médicamenteuse ou réaction indésirable à l'anesthésie que vous avez pu avoir dans le passé.
Pendant la chirurgie
Une fois que vous vous êtes préparé pour la chirurgie, vous êtes transporté dans la salle d'opération et placé en décubitus dorsal (face vers le haut) sur la table d'opération.
Le choix de l'anesthésie peut varier selon la procédure. La chirurgie microscopique ou laparoscopique peut impliquer une anesthésie générale ou un bloc régional (comme une anesthésie rachidienne). L'embolisation percutanée est généralement réalisée sous anesthésie locale avec ou sans MAC.
Le choix de la chirurgie varie également en fonction des objectifs du traitement. Parmi eux:
- La varicocélectomie microscopique est considérée comme le traitement de choix pour l'infertilité masculine.
- La varicocélectomie laparoscopique convient mieux aux adolescents mais peut également être utilisée pour traiter la varicocèle ou l'infertilité chez l'homme.
- L'embolisation percutanée est moins couramment utilisée pour traiter l'infertilité, mais peut être idéale pour les hommes souffrant de varicocèle qui ne peuvent tolérer l'anesthésie ou qui souhaitent éviter des procédures plus invasives.
Bien que les objectifs des différentes procédures soient similaires - rediriger le flux sanguin pour réduire le gonflement veineux - les moyens sont très différents.
Varicocélectomie microscopique
Avec la varicocélectomie microscopique, l'urologue accédera au plexus pampiniforme par une incision de 3 à 5 centimètres sur le canal inguinal qui abrite le cordon spermatique. Le cordon est surélevé et ouvert pour exposer les veines spermatiques.
À l'aide d'un microscope et d'outils chirurgicaux spécialisés, l'urologue appliquera de minuscules pinces ou sutures pour ligaturer (fermer) le vaisseau. Une fois que le flux sanguin a été largement détourné, le chirurgien ferme et suture la plaie.
Varicocélectomie laparoscopique
Pour la varicocélectomie laparoscopique, trois incisions en «trou de serrure» comprises entre 1 et 1,5 cm sont pratiquées dans le bas de l'abdomen - l'une pour accueillir le laparoscope et les autres pour accueillir des pinces, des écarteurs et d'autres équipements chirurgicaux.
Avant la ligature, l'abdomen est légèrement gonflé avec du dioxyde de carbone pour offrir un meilleur accès au canal inguinal. Une fois que les veines anormales sont exposées et ligaturées (à nouveau avec des pinces ou des sutures), la plaie est cousue et renforcée avec de la colle tissulaire ou de petites bandes adhésives.
Embolisation percutanée
Avant l'insertion du cathéter (soit à travers la veine jugulaire du cou ou la veine fémorale de la jambe), un colorant de contraste est injecté dans la circulation sanguine pour aider à visualiser la procédure via une technique de radiographie en temps réel connue sous le nom de fluoroscopie.
À l'aide d'un guidage vidéo, le cathéter est acheminé vers le site de traitement. Mais, plutôt que de ligaturer les vaisseaux, les veines sont soit sclérosées (cicatrisées) avec un agent chimique, soit occluses (bloquées) avec de minuscules bobines métalliques. Une fois le flux sanguin détourné, le cathéter est retiré et la minuscule incision est scellée avec des bandes adhésives.
Après la chirurgie
Après la chirurgie, vous êtes conduit dans une salle de réveil jusqu'à ce que vous soyez complètement réveillé et que vos signes vitaux soient revenus à la normale. Des étourdissements, de la fatigue et des nausées ne sont pas rares. Il peut également y avoir une douleur dans et autour du site d'incision.
Informez l'infirmière traitante si l'un de ces symptômes est grave. Un analgésique non AINS comme le Tylenol (acétaminophène) ou des médicaments anti-nauséeux comme Zofran (ondansétron) peuvent être prescrits si nécessaire.
Une fois que vous êtes suffisamment stable pour marcher, vous pouvez vous remettre dans vos vêtements et partir. Des instructions de soins de la plaie seront fournies.
Récupération
Le rétablissement de la chirurgie de la varicocèle peut prendre de un à deux jours pour l'embolisation percutanée, de deux à quatre semaines pour la chirurgie laparoscopique et de trois à six semaines pour la chirurgie ouverte.
Même ainsi, la plupart des gens peuvent retourner au travail en quelques jours. Si votre travail implique de soulever des objets lourds, votre médecin peut vous conseiller d'attendre plus longtemps.
Guérison
Au retour de la chirurgie, allongez-vous autant que vous le pouvez pendant les 24 premières heures. En plus du Tylenol, vous pouvez traiter la douleur et l'enflure locales avec une compresse froide. Les ecchymoses sont également courantes.
Évitez de mouiller la plaie et changez le pansement régulièrement selon les instructions de votre médecin. Lors de la douche, essayez de ne pas tremper la plaie et tapotez (plutôt que frottez) la peau avec une serviette douce. Lors du changement de pansement, recherchez tout signe d'infection et appelez immédiatement votre médecin si des symptômes se développent.
Quand appeler votre médecin
Appelez votre médecin si l'un des événements suivants survient après une chirurgie de la varicocèle:
- Fièvre élevée (plus de 100,4 F) avec frissons
- Augmentation de la douleur, gonflement, rougeur, chaleur ou saignement de l'incision
- Un écoulement laiteux ou nauséabond de la plaie
- La plaie commence à se rouvrir
- Des stries rouges émanent du site d'incision
Faire face à la récupération
Il est important d'éviter de soulever quoi que ce soit de plus de 10 livres pendant la première semaine. Une activité physique intense (y compris le vélo ou le jogging) doit également être évitée pendant environ trois semaines ou jusqu'à ce que votre médecin vous donne l'autorisation. Une surmenage peut déloger des spires ou des pinces et favoriser la formation de caillots et de thrombophlébite.
Cela dit, il est conseillé de marcher régulièrement pour améliorer la circulation sanguine et éviter la constipation. Commencez lentement, augmentez progressivement la vitesse et la durée au fur et à mesure que vous commencez à guérir.
La plupart des hommes peuvent reprendre une activité sexuelle normale une à deux semaines après l'embolisation percutanée et entre quatre et six semaines après une varicocélectomie. Assurez-vous d'obtenir l'accord de votre médecin avant de vous engager dans une activité sexuelle. Les rapports sexuels prématurés peuvent entraîner la rupture des vaisseaux, la récidive de la varicocèle et d'autres complications.
Des études suggèrent que de 6% à 20% des hommes subissant une chirurgie de la varicocèle subiront une récidive et nécessiteront un traitement supplémentaire. Souvent, les raisons de la récidive sont inconnues.
Suivi des soins
Votre médecin planifiera un ou plusieurs suivis pour voir dans quelle mesure vous guérissez et vérifiera tout problème postopératoire. Des échographies et des examens physiques supplémentaires peuvent être impliqués.
Si le but de la chirurgie était de restaurer la fertilité, votre médecin attendra trois à six mois avant d'effectuer une analyse de sperme. En effet, la spermatogenèse (le développement de nouveaux spermatozoïdes) prend environ 72 jours et des tests plus tôt peuvent conduire à de faux résultats.
Un mot de Verywell
La chirurgie de la varicocèle est généralement considérée comme sûre chez les hommes et les garçons, offrant des niveaux élevés de soulagement de la douleur avec relativement peu d'effets secondaires.
Lorsqu'elle est utilisée de manière appropriée chez les hommes souffrant d'infertilité, la chirurgie de la varicocèle peut tripler la probabilité de conception de 13,9% à 32,9%. Même si le nombre de spermatozoïdes n'est pas complètement rétabli, la varicocélectomie peut grandement améliorer l'efficacité de la FIV et d'autres formes de fertilité assistée.
