Comment fonctionne l'autorisation préalable

Une autorisation préalable est une exigence que votre médecin obtienne l'approbation de votre fournisseur de soins de santéavant quevous prescrire un médicament spécifique ou effectuer une opération particulière. Sans cette approbation préalable, votre fournisseur d'assurance maladie pourrait ne pas payer vos médicaments ou votre opération, vous laissant la facture à la place.

Pourquoi les assureurs maladie exigent une autorisation préalable

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un fournisseur d'assurance maladie requiert une autorisation préalable. Votre compagnie d'assurance maladie utilise une exigence d'autorisation préalable pour maîtriser les coûts des soins de santé. Il veut s'assurer que:

• Le service ou le médicament que vous demandez est vraiment médicalement nécessaire.
• Le service ou le médicament suit des recommandations à jour pour le problème médical auquel vous êtes confronté.
• Le médicament est l'option de traitement la plus économique disponible pour votre maladie. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre maladie. Si votre médecin vous prescrit le médicament E, votre régime de soins de santé voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionnera pas aussi bien. Si vous pouvez montrer que le médicament E est une meilleure option, il peut être préautorisé. S'il n'y a aucune raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi par rapport au médicament C moins cher, votre régime d'assurance maladie peut refuser d'autoriser le médicament E. Certaines compagnies d'assurance exigent une thérapie par étapes dans des situations comme celle-ci, ce qui signifie qu'elles n'accepteront de payer le médicament E qu'après vous avez essayé le médicament C sans succès.
• Le service n’est pas dupliqué. C'est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre pneumologue peut vous prescrire une tomodensitométrie thoracique, sans se rendre compte qu'il y a à peine deux semaines, vous avez subi une tomodensitométrie thoracique ordonnée par votre cancérologue. Dans ce cas, votre assureur n'autorisera pas la deuxième analyse avant de s'assurer que votre pneumologue a vu l'analyse que vous avez eue il y a deux semaines et estime qu'une analyse supplémentaire est nécessaire.
• Un service continu ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous suivez une thérapie physique depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois mois supplémentaires, la thérapie physique vous aide-t-elle réellement? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être préautorisés. Si vous ne faites aucun progrès du tout, ou si le PT vous fait vraiment vous sentir plus mal, votre plan de santé pourrait ne pas autoriser d'autres séances de PT jusqu'à ce qu'il parle avec votre médecin pour mieux comprendre pourquoi il ou elle pense encore trois mois PT vous aidera.

En effet, une exigence de pré-autorisation est un moyen de rationner les soins de santé. Votre plan de santé rationne l'accès payant à des médicaments et services coûteux, en veillant à ce que les seules personnes qui obtiennent ces médicaments ou services soient celles pour qui le médicament ou le service est approprié. L'idée est de s'assurer que les soins de santé sont rentables, sûrs, nécessaires et appropriés pour chaque patient.

Mais les exigences d'autorisation préalable sont également controversées, car elles peuvent souvent entraîner des retards de traitement et peuvent constituer un obstacle entre les patients et les soins dont ils ont besoin. En particulier pour les patients souffrant d'affections complexes et persistantes qui nécessitent un traitement intensif et / ou des médicaments coûteux, les exigences d'autorisation préalable continuelles peuvent entraver les progrès du patient et imposer des charges administratives supplémentaires aux médecins et à leur personnel.

L'ACA (Obamacare) et l'autorisation préalable

La loi sur les soins abordables, promulguée en 2010, permet principalement aux assureurs de continuer à utiliser l'autorisation préalable comme moyen de contrôler les coûts et de garantir que les patients reçoivent un traitement efficace.

Mais il interdit aux régimes de santé sans droits acquis d'exiger une autorisation préalable pour voir un OB-GYN et permet aux patients de choisir leur propre médecin de soins primaires (y compris les pédiatres ou les OB-GYN). Il interdit également aux régimes de santé d'exiger une autorisation préalable pour les soins d'urgence dans un hôpital hors réseau.

L'ACA accorde également aux inscrits à des régimes de santé sans droits acquis l'accès à un processus d'appel interne et externe. Les assureurs ont 15 jours (ou moins, à la discrétion de l'État) pour répondre à une demande d'autorisation préalable non urgente. Si l'assureur refuse la demande, le patient (généralement en collaboration avec son médecin) peut faire appel, et l'assureur dispose de 30 jours pour traiter l'appel.

En outre, la loi de 2008 sur la parité en santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie, qui a été étendue en vertu de la loi sur les soins abordables, interdit aux régimes de santé d'appliquer de manière disproportionnée les exigences d'autorisation préalable aux soins de santé mentale, par rapport à leurs exigences en matière de prestations médicales / chirurgicales.

De nombreux États ont également imposé leurs propres lois qui limitent le délai dont disposent les assureurs pour effectuer les examens des autorisations préalables. Et certains États ont des exigences d'autorisation préalable électronique pour les médicaments, destinées à rendre le processus plus rapide et plus efficace. Mais les réglementations nationales en matière d'assurance maladie ne s'appliquent pas aux régimes auto-assurés parrainés par l'employeur, car ils sont plutôt réglementés au niveau fédéral par l'ERISA.