Avant l'entrée en vigueur de la loi sur les soins abordables (ACA, également connue sous le nom d'Obamacare), l'étendue de la couverture offerte par les régimes d'assurance maladie variait considérablement d'un État à l'autre. Les protections des consommateurs se résumaient à un patchwork de réglementations étatiques qui étaient robustes dans certains États et minimes dans d'autres.
Images de héros / Getty ImagesLes exigences des États qui sont plus complètes que l'ACA s'appliquent toujours, mais dans chaque État, l'ACA a établi des normes minimales. Les prestations de santé essentielles (EHB) sont dix types de soins médicaux qui doivent être couverts - sans aucune limite en dollars sur les prestations annuelles ou à vie - sur tous les grands régimes d'assurance-maladie individuels et en petit groupe dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard. Les EHB sont couverts, que le plan soit vendu via l'échange ou hors bourse.
Les régimes avec grand-mère et avec droits acquis existent toujours, mais leur date d'entrée en vigueur était antérieure à 2014. Les exigences de l'EHB ne s'appliquent donc pas aux régimes avec grand-mère et avec droits acquis, à l'exception des soins préventifs, qui doivent être couverts par la grand-mère - mais pas avec les droits acquis - Les exigences de l'EHB ne s'appliquent pas non plus aux régimes de grands groupes (dans la plupart des États, "grand groupe" signifie 50 employés ou plus, bien qu'il y ait quatre États où le seuil est de 100 employés et plus). Voici ce que sont les EHB , et comment ils fonctionnent.
Services ambulatoires
Cela comprend les visites dans les cabinets médicaux et les cliniques, ainsi que les soins hospitaliers fournis en ambulatoire (le terme «ambulatoire» fait référence à la marche, donc cela concerne les services non hospitalisés. Les gens supposent parfois que les services ambulatoires se réfèrent aux ambulances et transport d'urgence, mais ce n'est pas le cas).
Gestion des maladies chroniques, soins de bien-être et services de prévention
Les soins préventifs sont couverts sans partage des coûts pour le patient (c'est-à-dire que la compagnie d'assurance paie la totalité du coût), mais uniquement si le service préventif en question figure sur la liste des soins préventifs couverts.
Il existe quatre agences dont les recommandations sont utilisées pour créer la liste des soins préventifs couverts. Ces agences comprennent le US Preventive Services Task Force (USPTF), le Comité consultatif sur les pratiques d'immunisation (ACIP), le projet Bright Futures de la Health Resources and Service Administration (HRSA), et le comité HRSA et Institute of Medicine (IOM) sur les femmes. services de prévention clinique. La liste est élaborée principalement à partir des services qui reçoivent une note «A» ou «B» du US Preventive Services Task Force (USPSTF). Le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans n'a Note «C» de l'USPSTF, mais une exception a été faite pour l'inclure dans la liste des services de prévention couverts par l'ACA.
En plus des directives de l'USPSTF, le Comité consultatif des CDC sur les pratiques d'immunisation (ACIP) fournit des recommandations sur les vaccins, et la Health Resources and Services Administration (HRSA) fournit des recommandations supplémentaires pour les soins préventifs pour les femmes, les nourrissons et les enfants.
La contraception est couverte par les soins préventifs, ce qui signifie qu'elle est disponible sans frais pour l'assuré. Mais les régimes d'assurance maladie ne sont tenus de couvrir qu'au moins une version de chacun des types de contraceptifs féminins approuvés par la FDA.
Services d'urgence
Bien que les compagnies d'assurance maladie puissent limiter la plupart des couvertures aux fournisseurs de réseau, ce n'est pas le cas pour les services d'urgence.
Votre assureur maladie ne peut pas imposer un partage des coûts plus élevé pour les soins aux urgences d'un hôpital hors réseau et doit vous permettre de vous rendre à la salle d'urgence la plus proche, même si elle ne fait pas partie du réseau de votre plan.
L'obligation pour les assureurs maladie de couvrir les traitements d'urgence s'étend également au transport ambulancier, y compris les ambulances aériennes.
Cependant, il est important de noter que la facturation du solde peut toujours être un problème dans les situations d'urgence lorsque des salles d'urgence et / ou des services d'ambulance hors réseau sont utilisés. Bien que l'ACA oblige les opérateurs à prendre en charge les traitements d'urgence au niveau du réseau même si l'hôpital ou le fournisseur d'ambulances est hors réseau, cela n'oblige pas l'hôpital, les médecins d'urgence ou la compagnie d'ambulance à facturer au patient le solde de sa facture, au-dessus de ce qui est payé par la compagnie d'assurance du patient.
Certains États ont interdit la facturation au solde dans les situations d'urgence. Une législation visant à protéger les consommateurs contre la facturation au solde surprise a été examinée à plusieurs reprises au niveau fédéral, bien que rien n'ait été promulgué au début de 2020.
Hospitalisation
Cela comprend la gamme complète des soins aux patients hospitalisés, y compris les traitements par les médecins et les infirmières, les services de laboratoire et de pharmacie pour patients hospitalisés et les soins chirurgicaux.
Services de laboratoire
Les travaux de laboratoire qui entrent dans le cadre des soins préventifs décrits ci-dessus sont couverts sans partage des coûts pour le patient.
Les autres travaux de laboratoire nécessaires sont couverts par les lignes directrices normales de partage des coûts du plan.
Soins maternels et néonatals
Cela comprend tous les soins de maternité, d'accouchement et de nouveau-né, bien que les examens prénataux soient généralement couverts par les soins préventifs (décrits ci-dessus) et peuvent être couverts sans partage des coûts pour la future mère. Selon HRSA, les soins prénatals relèvent de la catégorie des soins bien-femme. Et bien que dans la plupart des cas ce soit couvert une fois par an, l'agence note que dans certains cas "plusieurs visites peuvent être nécessaires pour obtenir tous les services préventifs recommandés nécessaires."
Outre les bilans de santé proprement dits, il existe des tests spécifiques (pour le diabète gestationnel, l'hépatite B et l'incompatibilité Rh) qui sont couverts pour les femmes enceintes dans la catégorie des soins préventifs, sans partage des coûts.
Traitement de la santé mentale et de la toxicomanie
Cela comprend les traitements hospitaliers et ambulatoires pour le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie.
Les exigences de parité en matière de santé mentale sont antérieures à l'ACA, bien que l'ACA ait élargi la loi sur la parité pour qu'elle s'applique aux plans de marché individuels ainsi qu'à la couverture parrainée par l'employeur. En vertu de l'exigence de parité, un régime de santé ne peut pas avoir des limites de couverture plus restrictives pour les traitements de santé mentale que pour les traitements médico-chirurgicaux.
Services pédiatriques, y compris les soins dentaires et oculaires pour les enfants
Contrairement aux autres EHB, les soins dentaires pédiatriques ne doivent pas être inclus dans les régimes d'assurance maladie sur l'échange, tant qu'il existe également un régime dentaire pédiatrique autonome disponible sur l'échange.
Les subventions de prime ne sont pas nécessairement disponibles pour aider à couvrir le coût du plan s'il est acheté en tant que couverture autonome distincte sur l'échange. Le montant de la subvention disponible peut ne pas être basé sur l'ajout du coût d'un régime de soins dentaires distinct, selon la façon dont les primes se comparent les unes aux autres lorsque le coût d'un régime de soins dentaires autonome est ajouté au coût de l'argent. régimes qui ne couvrent pas les services dentaires pédiatriques.
Il n'est pas nécessaire que les régimes de soins de santé couvrent les soins dentaires ou la vision pour les adultes.
Médicaments d'ordonnance
Les régimes individuels et en petit groupe doivent couvrir les médicaments sur ordonnance et leurs formulaires doivent inclure au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de la pharmacopée des États-Unis (USP) (ou plus, si le plan de référence de l'État en comprend plus).
Les formulaires sont également élaborés avec la contribution des comités de pharmacie et de thérapeutique (P&T), mais ils peuvent varier considérablement d'un assureur à l'autre.
Selon les directives de soins préventifs décrites ci-dessus, les plans de santé doivent couvrir - sans frais pour l'assuré - au moins une version de chaque type de contraceptif féminin approuvé par la FDA.
Pour les autres médicaments, les règles de partage des coûts du régime s'appliquent, et les régimes peuvent exiger une thérapie par étapes (une exigence que l'assuré commence avec les médicaments les plus rentables et les moins risqués pour voir s'ils fonctionnent, avant d'essayer des médicaments plus coûteux et plus risqués) .
La plupart des assureurs maladie classent les médicaments couverts en quatre ou cinq niveaux. Les médicaments de niveau un ont les coûts directs les plus bas, et les médicaments de niveau quatre ou cinq (généralement des médicaments spécialisés) ont les coûts directs les plus élevés.
Services de réadaptation et habilitatifs
Cela comprend à la fois la thérapie et les appareils nécessaires à la réadaptation et à l'adaptation.
Les services de réadaptation se concentrent sur la récupération des capacités perdues, telles que l'ergothérapie ou la physiothérapie à la suite d'un accident ou d'un accident vasculaire cérébral.
Les services habilitatifs fournissent une aide à l'acquisition de compétences en premier lieu, comme l'orthophonie ou l'ergothérapie pour un enfant qui ne parle pas ou ne marche pas selon les attentes.
Des limites sur le nombre de visites par an s'appliquent généralement (bien que les plans ne puissent pas imposer de limites en dollars aux EHB, des limites de visites sont autorisées). Dans certains États, la limite s'applique à la combinaison de physiothérapie, d'ergothérapie et d'orthophonie, tandis que d'autres ont des limites distinctes pour chaque type de thérapie.
Dans les catégories EHB, les États définissent ce qui doit être couvert
Bien que l'ACA établisse dix catégories de services que les assureurs individuels et en petit groupe sont tenus de couvrir, la loi laisse aux États une certaine marge de manœuvre pour définir exactement à quoi devrait ressembler cette couverture. Chaque État choisit un plan de référence pour cela, et ces plans diffèrent d'un État à l'autre.
Ainsi, bien que les avantages de santé essentiels de l'ACA soient inclus dans tout plan individuel ou en petit groupe conforme à l'ACA partout aux États-Unis, les détails spécifiques en termes d'exigences de couverture minimale varieront d'un État à l'autre.
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