Dans les années qui ont suivi la promulgation de la Loi sur les soins abordables (ACA), le terme «plan de référence» a été largement utilisé. Mais il est utilisé pour décrire deux aspects très différents de la réglementation de la loi, ce qui peut prêter à confusion pour les consommateurs. En règle générale, le contexte vous permettra de déterminer quelle définition est référencée, à condition que vous compreniez les deux types de plans de référence.
Le plan de référence fait référence à:
- Le deuxième plan argent le moins cher de la bourse dans chaque région, sur le marché de l'assurance individuelle, OU
- Le plan que chaque État utilise pour définir les avantages de santé essentiels au sein de cet État pour les régimes individuels et en petit groupe.
Ce sont deux concepts très différents, mais ils portent tous les deux le même nom, ce qui peut certainement prêter à confusion. Jetons un coup d'œil au fonctionnement de chaque type de plan de référence.
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Le deuxième plan Silver le moins cher de la Bourse
Pour les personnes admissibles aux subventions de prime de l'ACA (crédits d'impôt sur les primes), les montants de subvention sont basés sur le maintien de la prime après subvention du deuxième plan argent le moins cher à un pourcentage prédéterminé du revenu de la personne inscrite. Ce deuxième plan le moins coûteux s'appelle le plan de référence.
Le plan de référence varie d'une zone à l'autre, et d'une année à l'autre puisque son statut de référence est entièrement déterminé par son prix par rapport aux autres plans argent disponibles dans cette zone. Ainsi, au sein d'un État, il pourrait y avoir plusieurs plans de référence différents si l'État a un marché de l'assurance robuste qui varie d'une localité à l'autre, ou il pourrait y avoir un seul plan qui occupe la place de référence dans tout l'État si l'État a un seul assureur. ou plusieurs assureurs avec des prix cohérents dans tout l'État.
Lors de l'inscription ouverte pour une couverture individuelle du marché (du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États), les consommateurs peuvent voir quel sera le coût du plan de référence pour l'année à venir. Ils verront également quel montant, le cas échéant, la personne inscrite recevra en subventions de primes, en fonction du coût du plan de référence pour cette personne inscrite, du coût du plan réel qu'elle souhaite acheter et de son revenu (et du pourcentage associé. de leurs revenus qu'ils devraient payer pour le plan de référence (l'échange fait tous les calculs à votre place).
Le plan de référence peut être proposé par une compagnie d'assurance différente d'une année à l'autre puisque les assureurs modifient leurs prix chaque année. Les prix sont ensuite fixés pour l'année, de sorte que le plan de référence dans une zone donnée ne changera pas avant l'année prochaine à moins qu'un assureur ne quitte le marché en milieu d'année (c'est rare, mais cela arrive occasionnellement, comme nous l'avons vu avec certains coopératives de l'ACA en 2015 et 2016). Mais pour l'année suivante, les classements des assureurs sur l'échelle de prix peuvent varier, certains assureurs augmentant leurs tarifs plus que d'autres, et certains réduisant leurs tarifs d'une année à l'autre.
Mais le point à retenir est que votre prime de subvention est basée sur le montant qu'il vous en coûterait pour acheter le plan de référence. Vous pouvez utiliser cette subvention pour acheter n'importe quel plan de niveau métal dans l'échange. Vous n'êtes pas obligé d'acheter le plan de référence, mais votre prime de subvention sera le même, quel que soit le plan que vous choisissez (le montant de votre prime après subvention variera considérablement selon le plan que vous choisissez).
Pour 2020, les primes de référence moyennes dans les 38 États qui utilisent HealthCare.gov sont 4% inférieures aux primes de référence moyennes pour 2019. Il y a une variation considérable d'un État à l'autre, mais le prix de référence moyen global du plan de référence a diminué de 2019 à 2020. Étant donné que les montants des subventions aux primes sont liés aux primes de référence, cela signifie que les subventions moyennes aux primes sont plus faibles pour 2020 qu'elles ne l'étaient en 2019 (encore une fois, avec des variations importantes d'un État à l'autre, tant en termes de montants de subvention réels que de ainsi que la façon dont ils ont changé de 2019 à 2020).
Normes basées sur l'État pour les bienfaits essentiels pour la santé
L'autre type de plan de référence est le plan de référence dans chaque État pour déterminer quelles prestations sont couvertes par les régimes individuels et en petits groupes dans l'État. Tous les régimes individuels et en petit groupe - dont la date d'entrée en vigueur est 2014 ou ultérieure - doivent couvrir les dix avantages de santé essentiels de l'ACA (il y a une certaine marge de manœuvre pour la couverture dentaire / vision pédiatrique, mais les neuf autres avantages de santé essentiels doivent être intégrés dans tous les ACA. plans individuels et petits groupes conformes). Et bien que les grands régimes collectifs n'aient pas à couvrir les prestations de santé essentielles, ils ne peuvent pas imposer de limites en dollars (annuelles ou à vie) sur les prestations de santé essentielles qu'ils couvrent.
Il est donc important de clarifier ce qui compte comme un bienfait essentiel pour la santé. L'ACA les a définis avec des traits délibérément larges, en conservant le contour des dix bienfaits essentiels pour la santé dans des puces qui tiendraient sur une demi-page. La loi a également indiqué que le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) serait chargé de s'assurer que la couverture serait «égale à la portée des avantages fournis dans le cadre d'un régime d'employeur typique».
À partir de là, le gouvernement fédéral a laissé à HHS le soin de régler les détails.Le HHS, à son tour, a chargé chaque État de désigner un plan de référence qui serait utilisé comme plan de référence pour les nouveaux plans individuels et en petits groupes dans cet État. En 2012, le HHS a publié une liste de FAQ sur les plans de référence, pour aider les États à se conformer au processus, et des orientations supplémentaires ont été publiées en 2015. Les États ont été autorisés à choisir leur plan de référence parmi l'une des quatre options suivantes (le "plus grand" est déterminé basé sur l'inscription):
- L'un des trois plus grands régimes pour petits groupes de l'État
- L'un des trois plus grands régimes d'avantages sociaux des employés de l'État (couverture fournie aux employés de l'État)
- L'un des trois plus grands régimes fédéraux d'avantages sociaux pour les employés (options FEHBP offertes aux employés fédéraux)
- Le plus grand plan HMO non-Medicaid offert sur le marché commercial de l'État.
L'idée était que n'importe laquelle de ces options offrirait une couverture solide et solide et qu'il serait peu probable qu'elle fournisse une couverture «à la base» puisqu'elles étaient proposées aux fonctionnaires ou étaient sélectionnées par un nombre important d'entreprises pour assurer leurs employés.
Pour 2014 à 2016, le plan de référence était un plan proposé en 2012 (puisque c'est à ce moment-là que les États déterminaient leurs plans de référence). Certains d'entre eux ont dû être complétés afin de s'assurer qu'ils couvraient tous les EHB, car les plans n'étaient pas encore tenus d'être conformes à l'ACA en 2012. Pour 2017 à 2019, le plan de référence est un plan qui a été proposé en 2014.
À partir de 2020, en vertu des réglementations incluses dans les paramètres de prestations et de paiement 2019, la CMS donne aux États plus de flexibilité dans la conception de leurs plans de référence EHB. Un État peut choisir d'adopter le plan de référence d'un autre État comme le sien ou d'incorporer différents segments de divers Les États prévoient de créer leur propre plan de référence hybride. En outre, les États peuvent désormais sélectionner ou concevoir un nouveau plan de référence chaque année, au lieu d'avoir à continuer à utiliser le plan de référence qui a été finalisé pour 2017. L'Illinois a modifié son plan de référence pour 2020 en vertu des nouvelles règles, et le Dakota du Sud le fera pour 2021. Les autres États ont jusqu'à présent choisi de continuer à utiliser le plan de référence qu'ils ont utilisé pour 2017-2019.
Presque tous les États utilisent les plans de petits groupes comme référence.
Les plans du marché individuel et des petits groupes offerts dans un État doivent inclure une couverture «substantiellement égale» aux avantages offerts par le plan de référence que l'État a choisi. Il y a continuité d'un état à un autre, car l'ACA a défini les paramètres généraux des EHB. Mais la variation des plans de référence des États est la raison pour laquelle vous verrez certains services, comme le traitement de l'infertilité, couverts différemment d'un État à l'autre, en fonction soit des mandats qui s'appliquent dans l'État, soit des différences d'un plan de référence d'un État à l'autre.
Un mot de Verywell
Lorsque vous entendez quelqu'un parler d'un plan de référence en relation avec l'ACA, le contexte vous permettra de déterminer le type de plan de référence dont il est question.
Parlent-ils du deuxième plan argent le moins cher offert sur le marché individuel sur l'échange, ou du plan qu'un État donné a choisi pour servir de paquet d'avantages de base sur lequel tous les plans individuels et petits groupes conformes à l'ACA en l'état sont basés? Une fois que vous vous êtes assuré de cela, les détails ci-dessus vous aideront à donner un sens à la discussion.
