Que faire si un traitement anti-VIH échoue

L'échec du traitement anti-VIH survient lorsque vos médicaments antirétroviraux ne sont plus en mesure de supprimer le virus ou d'empêcher la détérioration de votre système immunitaire, ce qui vous rend vulnérable aux infections opportunistes.

L'échec du traitement peut être classé comme étant soitvirologique(concernant le virus),immunologique(concernant le système immunitaire), ou les deux. Aux États-Unis, l'échec du traitement repose presque entièrement sur des valeurs virologiques, à savoir la charge virale.

Il existe des lignes directrices en place pour orienter le traitement approprié de l'échec virologique. Si cela se produit, votre médecin effectuera des tests pour déterminer les médicaments antirétroviraux auxquels vous êtes le plus sensible afin qu'un nouvel ensemble de médicaments puisse rendre votre charge virale indétectable.

Les causes

En cas d'échec du traitement, la première étape consiste à identifier les facteurs qui peuvent avoir contribué directement ou indirectement. Dans la plupart des cas, l'échec sera le résultat d'une mauvaise observance du médicament, dans laquelle des doses de médicaments ont été fréquemment manquées ou le traitement a été interrompu.

Il peut y avoir d'autres causes, dont certaines peuvent ne pas être liées à l'adhérence et dont d'autres peuvent vous prédisposer à une mauvaise adhérence. Selon l'Office of AIDS Research des National Institutes of Health, il s'agit notamment:

• Résistance aux médicaments acquise, dans laquelle vous «attrapez» une variante pharmacorésistante par le sexe, le partage d'aiguilles ou d'autres modes de transmission
• Échec du traitement antérieur, au cours duquel vous aurez probablement développé des niveaux de résistance aux antirétroviraux de la même classe
• Charge virale de base élevée, car certains schémas thérapeutiques sont moins efficaces lorsque la charge virale de prétraitement est très élevée
• Effets secondaires intolérables, qui peuvent amener certaines personnes à sauter des doses ou à abandonner complètement la pilule incriminée
• Interactions médicamenteuses, dans lesquelles un autre médicament peut par inadvertance réduire la concentration d'un antirétroviral dans votre sang, réduisant ainsi son efficacité
• Mauvaise absorption des médicaments, qui peut arriver aux personnes souffrant de diarrhée chronique associée au VIH ou d'autres problèmes de malabsorption
• Ne pas suivre les besoins alimentaires, ce qui peut également affecter l'absorption et le métabolisme des médicaments
• Coût et abordabilité, y compris l'absence d'une assurance maladie adéquate
• Abus de substances et problèmes de santé mentale, qui peuvent conduire à une posologie incohérente et à des comportements à risque
• Autres problèmes psychosociaux, tels que la pauvreté, le logement instable, la stigmatisation et la peur de la divulgation, dont chacun peut rendre l'adhésion plus difficile

À moins que ces facteurs ne soient raisonnablement résolus, il restera un risque accru d'échec du traitement avec les futurs schémas thérapeutiques.

Échec virologique

L'échec virologique est défini comme l'incapacité de maintenir une charge virale inférieure à 200 copies par millilitre (mL) malgré l'adhésion au traitement antirétroviral.

Lorsque le traitement antirétroviral fonctionne, la charge virale doit être totalement indétectable, c'est-à-dire inférieure au niveau de détection (moins de 20 à 75 copies / ml, selon le test). Si l'échec se poursuit, la charge virale continuera d'augmenter, dans certains cas dans les millions.

Cela ne signifie pas que vous devez immédiatement changer de traitement au moment où la charge virale atteint 200. Pour que l'échec virologique soit déclaré, il doit y avoir des preuves répétées d'une élévation virale au cours de six mois.

Le médecin devra également accéder aux causes possibles de l'augmentation (y compris une mauvaise observance) et les rectifier s'il existe une chance raisonnable de préserver le régime médicamenteux actuel.

Cela dit, les charges virales «quasi indétectables» ne devraient pas être autorisées à persister. La recherche a montré qu'une activité virale persistante de faible niveau (entre 50 et 199) peut augmenter le risque d'échec virologique en un an d'environ 400%.

Plus la virémie de bas niveau (activité virale) persiste longtemps, plus il y a de chances que des mutations supplémentaires se développent, conduisant à une résistance aux médicaments de plus en plus profonde.

Guide de discussion du médecin VIH

Obtenez notre guide imprimable pour votre prochain rendez-vous chez le médecin pour vous aider à poser les bonnes questions.

Envoyez à vous-même ou à un être cher.

Ce guide de discussion avec les médecins a été envoyé à {{form.email}}.

Il y avait une erreur. Veuillez réessayer.

Échec immunologique

L'échec immunologique se produit lorsque les cellules immunitaires défensives, appelées lymphocytes T CD4, ne parviennent pas à se rétablir malgré un traitement antirétroviral totalement suppressif. Ce sont les cellules que le VIH attaque préférentiellement, et leur épuisement est un marqueur fiable de votre statut immunitaire.

Le statut immunitaire des personnes séropositives est mesuré par un test sanguin appelé numération CD4. Les valeurs «normales» sont généralement définies comme étant de 500 cellules / ml ou plus, tandis que celles inférieures à 200 sont classées comme SIDA.

Dans le passé, le nombre de CD4 (et d'autres valeurs telles que le rapport CD4 / CD8) était largement pris en compte dans la manière dont le VIH était traité. Bien que ces valeurs soient toujours importantes, leur impact sur les décisions de traitement a considérablement changé ces dernières années pour plusieurs raisons:

• Incohérence des définitions: Il n'y a pas de définition claire de l'échec immunologique. Certains le décrivent comme l'incapacité d'augmenter le nombre de CD4 au-dessus d'un seuil spécifique (disons, 350 ou 500) malgré une charge virale indétectable. D'autres le définissent simplement comme l'incapacité de le faire au-dessus des valeurs de prétraitement.
• Incohérence du rétablissement: toutes les personnes ne répondront pas au traitement antirétroviral de la même manière. Les personnes dont le nombre de CD4 avant le traitement est extrêmement faible peuvent ne jamais atteindre un taux de CD4 normal. De même, celles qui ont une immunodépression légère à modérée verront parfois une amélioration de plusieurs centaines de cellules T, tandis que d'autres verront leur nombre dépasser 1 000 ou 1 500.
• Incohérence de l'effet: Bien qu'un faible taux de CD4 vous expose à un risque accru d'infection opportuniste, cela signifie nécessairement que vous en contracterez une (ou que vous les obtiendrez comme tout le monde). Dans le même souffle, avoir un compte normal de CD4 ne signifie pas que voushabitudeprends en un. On sait que certaines personnes contractent une infection opportuniste sévère même au début de la phase aiguë de l'infection.

En revanche, le seul objectif du traitement qui reste cohérent est une charge virale indétectable. Cela est vrai indépendamment de l'âge, du taux de CD4, de la présence ou de l'absence de symptômes ou du nombre d'années que vous avez contracté le VIH.

C'est pour cette raison que l'échec virologique, plutôt que l'échec immunologique, est le facteur déterminant pour le moment où un traitement antirétroviral doit être changé.

Changer de thérapie

Si un échec virologique est déclaré, votre médecin vous prescrira un ou plusieurs tests pour évaluer votre «pool viral». Lorsque vous avez le VIH, vous n'avez pas un seul virus mais plutôt une multitude de variantes, dont certaines sont résistantes aux médicaments. Sous la pression de la thérapie antirétrovirale, le pool viral peut changer, les variants résistants aux médicaments devenant de plus en plus prédominants.

Dans certains cas, la résistance sera profonde et affectera non seulement le régime actuel de médicaments, mais également les médicaments de la même classe. Dans d'autres cas, certains des médicaments du régime seront affectés et d'autres non.

Recommandations de test

Pour identifier le meilleur plan de traitement, votre médecin vous demandera un test de résistance génétique pour rechercher des mutations spécifiques qui confèrent une résistance. En fonction du nombre et des types de mutations que vous avez, le laboratoire peut prédire avec une grande précision quels médicaments vous êtes sensibles et lesquels vous n'êtes pas.

Les tests de résistance génétique (également connus sous le nom de génotypage) doivent être effectués pendant que vous suivez toujours le schéma médicamenteux défaillant. Cela permet au laboratoire d'évaluer votre pool viral alors que les variantes résistantes aux médicaments prédominent toujours. Si le traitement est arrêté, le virus d'origine "de type sauvage" redeviendra le variant prédominant et faussera les résultats.

Les tests de résistance génétique doivent être effectués lorsque la charge virale estplus de 500 pendant le traitement ou pas moins de quatre semaines après l'arrêt du traitement.

Vous pouvez également subir un test phénotypique dans lequel le virus est directement exposé à des médicaments antirétroviraux individuels pour voir lesquels sont les mieux à même de les neutraliser. Bien qu'extrêmement utile, un test phénotypique ne peut pas prévoir le développement d'une résistance de la même manière qu'un test génotypique peut et est rarement, voire jamais utilisé seul.

Sélection des médicaments

Sur la base des résultats, votre médecin peut sélectionner la combinaison de médicaments la mieux adaptée pour surmonter vos mutations résistantes.

Au moins deux (et idéalement trois) médicaments du schéma thérapeutique doivent être modifiés. Le changement d'un médicament n'est pas recommandé car il est susceptible de permettre à des variants résistants de bas niveau de muter davantage et de devenir encore plus résistants.

Si le niveau de résistance aux médicaments est important, certains médicaments une fois par jour peuvent devoir être pris deux fois par jour ou des agents supplémentaires peuvent être ajoutés au régime. De manière générale, le médecin examinera les médicaments d'une classe à laquelle vous n'avez pas encore été exposé.

Il existe actuellement 26 médicaments antirétroviraux individuels et 22 médicaments combinés à dose fixe composés d'au moins deux antirétroviraux approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis.

Un mot de Verywell

Un échec du traitement peut également survenir chez les personnes totalement adhérentes, généralement après de nombreuses années de traitement. Cela est particulièrement vrai pour ceux qui prennent certains des médicaments antirétroviraux les plus anciens, dont certains sont plus durables (plus durables) que d'autres.

Cependant, si l'échec du traitement survient dans un laps de temps relativement court, une mauvaise observance joue presque toujours un rôle. Si tel est le cas, soyez honnête avec votre médecin et dites-le. Il peut y avoir des moyens d'améliorer l'observance afin que la prochaine série de médicaments qui vous soit administrée soit plus durable et mieux à même de protéger votre santé.