Pourquoi l'assurance maladie ne paiera pas pour la marijuana médicale

istockphoto / Getty Images

Si vous vivez dans un État où la consommation de marijuana à des fins médicales a été légalisée (35 États et DC à la fin de 2020), il est tentant de supposer que votre assurance maladie le paiera comme les autres médicaments prescrits par votre médecin. Cependant, vous vous trompez; L’assurance maladie ne paiera pas la marijuana à des fins médicales, même dans les États où son utilisation a été légalisée. Pourquoi l’assurance maladie ne paie-t-elle pas la marijuana à des fins médicales alors qu’elle paiera pour toutes sortes d’autres drogues, dont beaucoup sont sans doute plus dangereuses et sujettes à l’abus?

La marijuana médicale est une drogue de l'annexe I

Les assureurs maladie aux États-Unis ne paieront pas pour tout ce qui est techniquement illégal. La plupart des polices d'assurance maladie incluent une exclusion d'actes illégaux indiquant que les problèmes de santé survenant en raison ou en association avec votre implication volontaire dans un acte illégal ne sont pas couverts (certains États limitent ou interdisent ce type d'exclusions). Même si la marijuana à des fins médicales a probablement été légalisée dans l’État où vous vivez, elle est toujours classée par le gouvernement fédéral comme une substance contrôlée de l’annexe I telle que définie par la Loi sur les substances contrôlées. Il est toujours illégal de consommer de la marijuana en vertu de la loi fédérale.

En plus des clauses d'exclusion des actes illégaux du plan de santé, un autre problème se pose en raison de la désignation de la marijuana à l'annexe I. Les substances contrôlées de l’annexe I ne peuvent pas être prescrites par les médecins comme d’autres médicaments.

Les médecins qui prescrivent des substances contrôlées doivent être enregistrés auprès de la Drug Enforcement Administration et avoir un numéro DEA. La prescription d'un médicament de l'annexe I, même dans un État où la marijuana à des fins médicales a été légalisée, mettrait un médecin à risque de voir son enregistrement DEA révoqué. Même si la marijuana à des fins médicales a été légalisée dans votre État, tant qu'elle est considérée comme un médicament de l'annexe I par le gouvernement fédéral, sa prescription exposerait votre médecin au risque de perdre sa capacité à prescrire même des substances contrôlées simples comme les somnifères et la toux. sirop à la codéine.

Pour cette raison, la plupart des médecins neprescriremarijuana médicale. Dans les États qui ont légalisé son utilisation, les médecinsrecommanderla marijuana à des fins médicales plutôt que de la prescrire (Cigna décrit comment un médecin peut écrire un «certificat» que le patient peut apporter à un dispensaire de marijuana à des fins médicales).

L’assurance maladie ne paiera pas la marijuana à des fins médicales si elle ne figure pas sur la liste des médicaments

Même si les États-Unis changeaient la marijuana en un médicament de l'annexe II ou III - autorisant ainsi sa prescription et décriminalisant son utilisation médicale dans tout le pays - votre compagnie d'assurance maladie ne paierait probablement toujours pas votre marijuana à des fins médicales. De même, si l'action du Congrès supprimait complètement la marijuana de la liste des substances contrôlées, votre plan de santé ne prendrait probablement toujours pas la note de vos brownies Alice B.Toklas, même si votre médecin les recommandait.

Chaque régime de santé a un formulaire de médicaments, une liste de médicaments qu'il couvre pour les membres du régime de santé. Le comité pharmaceutique et thérapeutique de votre régime de soins de santé devrait ajouter la marijuana à sa liste de médicaments avant qu'elle ne soit une prestation couverte par votre assurance maladie.

Il serait très inhabituel pour un régime de santé d'ajouter un médicament à son formulaire si le médicament n'a pas été approuvé par la FDA. L’approbation d’un nouveau médicament par la FDA nécessite des études cliniques pour déterminer à la fois l’innocuité du médicament et son efficacité. Les études cliniques sont compliquées et coûteuses à réaliser. Ainsi, lorsque la FDA accorde une approbation pour un nouveau médicament, elle accorde également une période pendant laquelle la société qui a reçu l'approbation du nouveau médicament a les droits exclusifs de fabriquer et de vendre le médicament aux États-Unis.

Si vous pensez que cela coûte cher maintenant, attendez que Pfizer, Merck, AstraZeneca ou une autre grande société pharmaceutique obtienne le droit exclusif de commercialiser de la marijuana aux États-Unis.

Sans l'approbation de la FDA, il ne figurera pas sur la liste de médicaments de votre régime d'assurance-maladie, de sorte que votre assurance maladie ne paiera pas pour la marijuana à des fins médicales. Le processus d'approbation de la marijuana impliquerait presque assurément de grandes sociétés pharmaceutiques, des droits de commercialisation exclusifs et des coûts exorbitants. Vous pouvez en savoir plus à ce sujet dans un article sur la marijuana publié par la FDA.

La FDA a cependant approuvé Marinol (en 1985), Cesamet (en 2006) et plus récemment Syndros (en 2016). Tous les trois contiennent une forme synthétique de THC. En 2018, la FDA a approuvé Epidiolex, une solution buvable de CBD pour traiter les crises associées à deux formes d'épilepsie. Bien que ces médicaments ne soient pas la même chose que le cannabis, ils peuvent être prescrits comme tout autre médicament approuvé par la FDA et ont tendance à être couverts par les régimes d'assurance maladie.

L’assurance maladie ne paiera pas la marijuana à des fins médicales comme remède à base de plantes

Si la marijuana devait être reclassée afin qu’elle ne soit pas du tout une substance contrôlée, elle pourrait devenir disponible sans ordonnance. Cependant, ceux qui pensent que c’est la solution pour faire couvrir la marijuana à des fins médicales par l’assurance maladie se trompent.

Lorsqu'un médicament devient disponible sans ordonnance, il est retiré des listes de médicaments des régimes d'assurance-maladie et vous êtes censé le payer vous-même. Votre assurance maladie vous rembourse-t-elle actuellement les médicaments en vente libre comme le Tylenol? La plupart ne le font pas. Couvre-t-il les remèdes à base de plantes comme le millepertuis ou l’échinacée? C’est peu probable.

Dans cette situation, les patients qui bénéficieraient de la consommation de marijuana pourraient l'acheter en vente libre comme tout autre remède à base de plantes. Dans l'état actuel des choses, ces patients seraient très motivés pour trouver un moyen de payer eux-mêmes. Pourquoi votre assurance maladie voudrait-elle créer un précédent de paiement de médicaments en vente libre ou de plantes médicinales que vous êtes prêt à payer vous-même?

Les choses vont-elles changer?

En résumé, il y a plus d'une raison pour laquelle votre régime de santé ne paie pas pour la marijuana à des fins médicales. Même si la marijuana devait être reclassée dans un horaire inférieur ou si une action du Congrès la supprimait complètement de la liste des substances contrôlées, ce ne serait pas comme agiter une baguette magique. Votre plan de santé ne commencerait pas comme par magie à payer votre marijuana médicale un mois ou deux plus tard. Ce serait plutôt le début d'un long et lent processus.

Si le processus aboutissait à ce que la marijuana soit un médicament approuvé par la FDA, elle pourrait éventuellement être couverte par votre régime de santé en tant que médicament d'ordonnance sur sa liste de médicaments. Si, plus surprenant encore, la marijuana finissait comme un remède à base de plantes ne nécessitant pas l'approbation de la FDA, il reste très peu probable que votre assurance maladie paie pour cela.