Avant la loi sur les soins abordables, les pools à haut risque fonctionnaient dans la majorité des États, offrant une couverture aux personnes qui n'étaient pas en mesure d'obtenir une assurance maladie en raison de leurs antécédents médicaux. En vertu de l'ACA, les assureurs individuels du marché ne sont plus autorisés à recourir à la souscription médicale, de sorte que les personnes ne peuvent pas être rejetées en raison de leurs conditions préexistantes. En conséquence, le besoin de pools à haut risque est beaucoup moins pressant qu'il ne l'était autrefois, bien que dans plusieurs États, les pools à haut risque fournissent encore une couverture supplémentaire importante pour certains bénéficiaires de Medicare.
fertnig / Getty ImagesConditions préexistantes: retour en arrière
La plupart des Américains obtiennent leur assurance maladie auprès de leur employeur ou d'un programme gouvernemental tel que Medicaid, Medicare et CHIP.
Mais à partir de 2019, environ 12 millions de personnes ont souscrit leur propre assurance maladie sur le marché de l'assurance individuelle, y compris des plans achetés dans les bourses d'assurance maladie ainsi que des plans que les gens ont achetés directement auprès des compagnies d'assurance. Le marché individuel propose des plans pour les personnes qui doivent acheter leur propre couverture pour diverses raisons. Certains sont des travailleurs indépendants, certains ont pris leur retraite avant d'être éligibles à Medicare, d'autres sont employés par une petite entreprise qui n'offre pas d'assurance maladie parrainée par l'employeur.
Avant la loi sur les soins abordables, les personnes qui achetaient leur propre assurance maladie ne bénéficiaient pas des mêmes dispositions à émission garantie que celles dont bénéficiaient les personnes qui avaient obtenu leur couverture auprès d'un employeur ou d'un programme gouvernemental. Les règles HIPAA, mises en œuvre dans les années 80, garantissaient qu'une personne pouvait passer d'un régime parrainé par l'employeur à un autre, indépendamment de ses antécédents médicaux, mais ces règles ne s'étendent pas au marché individuel. Lorsque les gens ont acheté une couverture par eux-mêmes, les assureurs de tous les États sauf cinq pouvaient utiliser la souscription médicale pour déterminer si le demandeur était admissible à la couverture - et si oui, à quel prix.
Donc, si un candidat était en bonne santé, obtenir une couverture individuelle du marché était un processus simple. Mais pour les candidats ayant des conditions préexistantes importantes, c'était beaucoup plus compliqué. Certaines conditions, telles que la SP, les cancers invasifs, l'hémophilie, la maladie de Crohn et même une obésité importante, entraîneraient invariablement le rejet de la demande par chaque assureur du marché. a offert une assurance maladie, et incapable d'emprunter une voie entrepreneuriale ou même de travailler pour un petit employeur qui n'offrait pas d'assurance maladie.
Pools à haut risque
Les États ont créé des pools à haut risque, principalement dans les années 80 et 90, pour résoudre ce problème. Ils étaient loin d'être parfaits, mais certainement mieux que rien. Au moment où l'ACA était débattue, 35 États avaient créé des programmes spéciaux pour les résidents qui se voyaient refuser une couverture (ou proposaient un plan à un prix plus élevé ou avec des avenants d'exclusion de condition préexistants spécifiques) par des assureurs privés en raison de problèmes de santé. Ces pools à haut risque ont été créés pour garantir que les individus pourraient s'inscrire à un plan de santé quel que soit leur état de santé.
Mais les spécificités variaient considérablement d'un état à l'autre en termes de prix et de disponibilité du plan.
Les plans de santé à haut risque coûtaient très cher à un État. Pour cette raison, les pools à haut risque facturaient généralement des primes bien supérieures au coût moyen d'une police comparable vendue sur le marché des particuliers (généralement 125% à 200% du coût d'un régime privé). L'État devrait également couvrir une partie importante des coûts via les recettes de l'État et les évaluations des compagnies d'assurance maladie qui proposent des plans privés au sein de l'État.
En règle générale, les pools à haut risque proposaient de deux à huit régimes de santé dans le cadre d'un contrat entre l'État et une ou plusieurs compagnies d'assurance maladie privées. Ainsi, les cartes d'identité des membres et les réseaux de régimes auraient pu inclure le nom d'une compagnie d'assurance privée bien connue, même si le régime était géré par l'État et avait des règles qui n'étaient pas les mêmes que celles du marché de l'assurance privée.
En plus de la prime mensuelle, des pools à haut risque ont également été conçus pour inclure les menues dépenses, telles que les franchises annuelles, les quotes-parts et la coassurance. Dans certains États, les franchises et les menues dépenses au titre du pool à haut risque étaient particulièrement élevés.
Pools à haut risque et l'ACA
L'ACA a en grande partie éliminé le besoin de pools à haut risque, en exigeant que les assureurs-maladie du marché individuels acceptent tous les candidats (pendant l'inscription ouverte ou une période d'inscription spéciale), quels que soient les antécédents médicaux.
L'ACA a été promulguée en 2010, mais les dispositions exigeant que les assureurs cessent de recourir à la souscription médicale ne sont entrées en vigueur qu'en 2014. Donc, pour l'intérim, l'ACA a créé ses propres pools à haut risque, connus sous le nom de régime d'assurance maladie préexistante ( PCIP), qui permettait aux personnes atteintes de maladies préexistantes d'obtenir une couverture avant 2014. La couverture PCIP a pris fin début 2014, une fois qu'une couverture individuelle à émission garantie était disponible via des plans de santé privés dans tous les États.
La majorité des pools à haut risque gérés par l'État qui fonctionnaient avant la loi sur les soins abordables ont cessé leurs activités maintenant que les résidents peuvent obtenir une couverture dans le cadre de régimes privés à la place. Mais certains pools à haut risque sont restés opérationnels.
Une raison importante à cela? Les plans Medigap (plans Medicare Supplement) ne sont pas garantis dans la plupart des États après la fermeture de la fenêtre d'inscription initiale de six mois d'une personne. Ainsi, si une personne s'inscrit à Medicare mais pas à Medigap, et souhaite ensuite obtenir un plan Medigap quelques années plus tard, les assureurs de la plupart des États peuvent utiliser la souscription médicale pour déterminer l'éligibilité et la tarification.
De plus, la loi fédérale n'oblige pas les assureurs Medigap à offrirtoutsorte de couverture à émission garantie pour les bénéficiaires de Medicare âgés de moins de 65 ans et éligibles à Medicare en raison d'un handicap (cela représente environ 16% des plus de 60 millions de personnes bénéficiant de Medicare). La plupart des États ont mis en œuvre des règles exigeant des assureurs Medigap pour offrir au moins certains plans sur une base d'émission garantie aux bénéficiaires de Medicare qui ont moins de 65 ans.Mais plusieurs États comptent sur leurs pools à haut risque pré-ACA pour offrir une couverture Medicare Supplement aux personnes qui ne peuvent pas se qualifier pour un Plan Medigap sur le marché privé, en raison de conditions préexistantes. Ils comprennent l'Alaska, l'Iowa, le Nebraska, le Nouveau-Mexique, le Dakota du Nord, la Caroline du Sud, Washington et le Wyoming. Dans chacun de ces États, au moins un assureur privé Medigap permet également aux bénéficiaires handicapés de Medicare de s'inscrire à des plans Medigap, mais le pool à haut risque de l'État offre une option supplémentaire. Les primes mensuelles pour la couverture du pool à haut risque pour compléter la couverture Medicare varient considérablement d'un État à l'autre.
