Types et objectifs des dérogations Medicaid

Medicaid est financé conjointement par les gouvernements fédéral et des États, pour fournir une assistance aux personnes et aux familles à faible revenu qui n'ont pas d'assurance maladie et pour qui les soins de santé représenteraient autrement un fardeau financier important. Medicaid est géré par chaque État individuel et les règles d'éligibilité diffèrent d'un État à l'autre.

Une dérogation Medicaid permet aux États de tester et de développer des moyens de fournir ses propres programmes financés par Medicaid qui diffèrent du programme fédéral standard. Ces programmes peuvent avoir des conditions d'admissibilité uniques, ou les programmes peuvent fonctionner comme des organisations de soins gérés. Par exemple, les programmes Medicaid peuvent être conçus pour des populations spécifiques dans le besoin, telles que les personnes âgées ou les femmes enceintes.

Aux États-Unis, Medicaid est le plus grand service social financé pour les besoins médicaux et de soins de santé des populations à faible revenu. Bien que tous les États acceptent actuellement certains financements Medicaid et aient leurs propres programmes Medicaid, ces programmes varient. En plus de pouvoir demander des dérogations à Medicaid, les États peuvent également «refuser» d'accepter de nouveaux financements et exigences Medicaid.

Des dérogations peuvent également être appliquées au programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP), qui fournit des fonds fédéraux pour correspondre aux fonds de l'État utilisés pour couvrir les enfants non assurés dans les familles dont les revenus sont assez bas mais pas assez bas pour être éligibles à Medicaid (l'éligibilité au CHIP varie considérablement de d'un État à l'autre, mais s'étend aux ménages dont le revenu est d'au moins 200% du seuil de pauvreté dans presque tous les États; à New York, les enfants sont éligibles au CHIP avec des revenus du ménage aussi élevés que 400% du seuil de pauvreté).

Renonciations Medicaid

Les dérogations de Medicaid peuvent porter plusieurs noms. Ces noms incluent 1115 dérogations (autorisées par l'article 1115 de la loi sur la sécurité sociale), 1915 renonciations (autorisées par l'article 1915 de la loi sur la sécurité sociale), les services de renonciation, les programmes de renonciation, les renonciations des services à domicile et communautaires (HCBS), ainsi que noms propres à des états spécifiques.

Il existe plusieurs types de dérogations Medicaid, bien qu'elles tombent sous l'autorité des articles 1115 et 1915 de la loi sur la sécurité sociale:

• Les dérogations de la section 1115 permettent des projets de recherche et de démonstration conçus pour tester temporairement des options d'éligibilité ou de couverture élargies, ainsi que des méthodes de financement et de fourniture de Medicaid. Les dérogations au titre de l'article 1115 permettent essentiellement des programmes «pilotes» ou «de démonstration» dont on s'attend à ce qu'ils améliorent ou favorisent la couverture et l'efficacité. Avec l'expansion de Medicaid en vertu de la loi sur les soins abordables, les dérogations 1115 sont devenues de plus en plus populaires alors que les États recherchent des moyens uniques de mettre en œuvre l'expansion de Medicaid et utilisent le financement fédéral supplémentaire qui a été versé aux États pour élargir l'accès à la couverture. La Kaiser Family Foundation suit les 1115 dérogations approuvées et en attente et leurs objectifs par État; cette information est accessible au public en ligne. Pour être approuvée, une proposition de dérogation en vertu de l'article 1115 doit être neutre sur le plan budgétaire pour le gouvernement fédéral (c'est-à-dire que le gouvernement fédéral ne peut pas dépenser plus avec la dérogation en place qu'il ne dépenserait sans elle ). La Kaiser Family Foundation suit les 1115 dérogations approuvées et en attente et leurs objectifs par État; Ces informations sont accessibles au public en ligne.Depuis 2018, l'administration Trump a approuvé les exigences de travail de Medicaid pour plusieurs États via le processus de dérogation 1115. Bien que de nombreux États aient l'approbation, certains États sont toujours dans un processus de recours juridique pour cette exigence.Avant 2018, les exigences de travail de Medicaid avaient été proposées par divers États, mais n'avaient pas été approuvées par le gouvernement fédéral.
• Les dérogations de la section 1915 (b) permettent aux États d'élaborer des plans de soins gérés par Medicaid. Les agences d'État Medicaid peuvent passer des contrats avec des organisations de soins gérés (MCO) pour aider à gérer la qualité, l'utilisation et les coûts, tout en travaillant à améliorer les performances du plan et les résultats pour les patients. Les AGC fournissent des services de soins de santé aux bénéficiaires de Medicaid et reçoivent le paiement de ces services du fonds d'État Medicaid. En 2017, 69% de tous les bénéficiaires de Medicaid dans tout le pays étaient inscrits dans des AGC.
• Section 1915 (c) Les dérogations pour les services à domicile et à base communautaire (HCBS) permettent aux bénéficiaires de recevoir des prestations de soins de santé à long terme à domicile ou dans des milieux communautaires en dehors des établissements institutionnels, tels que les maisons de soins infirmiers. Les tribus amérindiennes peuvent conclure des contrats avec les États pour administrer les dérogations 1915 (c) via les services de santé indiens. Dans le domaine du HCBS, les États peuvent également proposer des dérogations 1915 (i), 1915 (j) et 1915 (k), toutes qui offrent une flexibilité supplémentaire dans la fourniture de HCBS aux résidents éligibles.
• Les dérogations combinées ou simultanées des sections 1915 (b) et 1915 (c) permettent à un État de fournir des services identifiés à la section 1915 (c) en passant des contrats avec des organisations de soins gérés définies à la section 1915 (b). Les organismes de soins gérés sous contrat offrent des services de soins de santé à domicile et en milieu communautaire.

Règles et processus d'approbation des dérogations

Chaque type de renonciation Medicaid a diverses règles qui s'y appliquent. Les propositions de dérogation des États sont évaluées et approuvées / en attente (ou rejetées) au cas par cas. Les dérogations au titre de l'article 1115 sont initialement approuvées pour une période maximale de cinq ans, avec des renouvellements de trois ans. Les dérogations en vertu de l'article 1915 étaient auparavant approuvées pour des périodes de deux ans, mais dans certaines circonstances, elles peuvent également être approuvées pour cinq ans.

Qu'est-ce que les soins en établissement et les services à domicile et communautaires?

Pour les personnes qui ont besoin de soins de longue durée, comme les personnes âgées, Medicaid aide à payer ces soins dans des institutions, telles que les maisons de retraite. Cependant, cela peut ne pas toujours être possible ou utile pour le bénéficiaire. Les dérogations de Medicaid Section 1915 (c) Services à domicile et à base communautaire fournissent des services à ceux qui ne vivent pas dans des maisons de soins infirmiers. Les bénéficiaires peuvent plutôt résider dans leurs propres maisons, ou ils peuvent vivre avec des membres de la famille ou d'autres soignants, ou dans des résidences-services ou résidences pour personnes âgées et collectivités autres que leurs propres maisons ou maisons de soins infirmiers.

"Désactivation" de Medicaid

En plus des dérogations pour créer des programmes Medicaid uniques, les États peuvent également choisir de «se désengager» de certains financements Medicaid tout en conservant les financements précédemment établis.

La loi sur les soins abordables (ACA) fournit un financement pour l'expansion de Medicaid pour les familles à faible revenu, et les législateurs avaient l'intention de rendre l'acceptation de ce financement obligatoire, les États ne pouvant pas conserver leur financement fédéral Medicaid existant s'ils n'acceptaient pas l'expansion de Medicaid. financement. Mais la Cour suprême a statué en 2012 que les États ne pouvaient pas être obligés d'accepter le nouveau financement (et à son tour, de couvrir la part de l'État du coût de l'expansion de Medicaid). Cette décision signifie également que les États ne perdront pas leur financement Medicaid existant. s'il rejette le financement d'expansion de Medicaid.

En conséquence, il y a 14 États qui n'ont pas étendu Medicaid, mais qui continuent de recevoir leur financement fédéral pré-ACA Medicaid. Ces États n'ont pas eu à utiliser une dérogation pour ce faire; ils n'ont tout simplement pas changé leurs directives d'éligibilité à Medicaid et n'ont pas accepté le financement fédéral qu'ils recevraient s'ils élargissaient Medicaid.

Plusieurs États ont cependant choisi d'utiliser les dérogations 1115 pour étendre leurs programmes Medicaid d'une manière qui diffère quelque peu des directives d'expansion décrites dans l'ACA. Par exemple, l'Arkansas utilise le financement de l'expansion de Medicaid pour acheter des plans privés dans la bourse de l'assurance maladie de l'État pour la population d'expansion de Medicaid, et l'État a obtenu une dérogation de 1115 pour permettre cela. Les primes mensuelles pour certains inscrits à l'expansion de Medicaid sont une autre disposition que plusieurs États ont mis en œuvre en vertu de 1115 dérogations.