Traitement adjuvant du mélanome

Le traitement adjuvant du mélanome fait référence à l'utilisation de traitements après la chirurgie pour réduire le risque de récidive du cancer (ou du moins le retarder) et, espérons-le, améliorer la survie. Il est généralement recommandé pour les mélanomes à haut risque, y compris les tumeurs de stade IIIB et de stade IIIC, mais peut également être utilisé dans d'autres contextes.

Du milieu des années 1990 à 2015, la seule option était l'interféron, qui n'avait que de légers avantages sur la survie. Depuis 2015, d'abord Yervoy, puis Opdivo et Keytruda ont été évalués et ont montré qu'ils amélioraient considérablement la survie sans récidive. Pour les personnes qui ont des tumeurs avec des mutations BRAF, l'association de Taflinar et Mekinist peut également réduire le risque de récidive.

Malgré le potentiel de réduire le risque de récidive et d'améliorer la survie, le traitement adjuvant des mélanomes à haut risque, de nombreuses personnes éligibles au traitement ne connaissent pas cette option. Renseignez-vous sur le moment où un traitement adjuvant est recommandé, les avantages et les inconvénients des différents traitements et ce qu'il faut prendre en compte lors de la prise de décision.

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Comprendre la thérapie adjuvante

Lorsque le mélanome est découvert avant qu'il ne se soit propagé à des régions éloignées du corps (avant qu'il n'atteigne le stade 4), la chirurgie offre la possibilité de guérir. Malheureusement, certains mélanomes ont tendance à récidiver (réapparaître) même après une intervention chirurgicale réussie. Lorsque cela se produit, on pense que certaines cellules cancéreuses sont restées après la chirurgie, mais trop peu pour être détectées avec les tests d'imagerie dont nous disposons actuellement.

La chimiothérapie que les personnes atteintes d'un cancer du sein reçoivent parfois après une chirurgie mammaire est une forme de traitement adjuvant que beaucoup de gens connaissent.

Comme pour le traitement adjuvant du mélanome, le traitement est conçu pour réduire le risque de récidive après le traitement primaire (chirurgie).

Même si l'on sait depuis longtemps que le mélanome peut récidiver, contrairement au cancer du sein, les thérapies efficaces et relativement bien tolérées pour réduire les récidives sont une avancée beaucoup plus récente.

Quand est-ce recommandé?

Le fait qu'un traitement adjuvant soit recommandé ou non dépend du stade ainsi que d'autres caractéristiques de la tumeur.

Définition des mélanomes à haut risque

Les mélanomes à haut risque (ceux qui présentent un risque important de récidive) comprennent ceux qui:

• ont un stade tumoral plus élevé, en particulier le stade IIIB et le stade IIIC
• sont ulcérés
• ont plus de 4 millimètres d'épaisseur
• se sont propagés aux ganglions lymphatiques

Thérapie adjuvante et stade

La recommandation ou non d'un traitement adjuvant varie en fonction du stade de la maladie, mais il est important de noter qu'à chaque stade, il peut y avoir de nombreux types de mélanome différents, car deux tumeurs (même celles du même stade) ne sont pas identiques. Pour cette raison, un médecin peut recommander un traitement adjuvant pour un mélanome de stade précoce qui est préoccupant, ou à la place, recommander de renoncer à un traitement adjuvant avec une tumeur de stade plus élevé.

Stade précoce (stade I et IIA)

Avec les tumeurs à un stade très précoce, telles que celles qui sont de stade I et IIA, la chirurgie est généralement curative et un traitement adjuvant ne serait pas recommandé (la toxicité du traitement adjuvant l'emporterait largement sur son bénéfice potentiel).

Localement avancé: stade IIIB, IIIC et certains mélanomes IIIA

En revanche, les personnes qui ont un stade IIIB ou un stade IIIC (basé sur la version 7 des directives de stadification) ont un risque très élevé de récidive. Malgré l'ablation (résection complète) du cancer, seulement 32% des personnes de stade IIIB et 11% des personnes de stade IIIC ont survécu pendant cinq ans après la chirurgie sans récidive. Dans ce cas, un traitement adjuvant pour réduire la récidive améliore probablement considérablement la survie, et les avantages du traitement adjuvant l'emportent généralement sur les risques.

Un traitement adjuvant (avec Opdivo) est également approuvé pour les personnes atteintes d'un mélanome de stade IIIA qui ont au moins une micrométastase aux ganglions lymphatiques.

"Étapes limites:" Stage IIB, IIC et certains IIIA

Il existe un groupe entre ces deux stades où il n'est toujours pas certain que le traitement adjuvant soit bénéfique ou non, comme les tumeurs de stade IIB, de stade IIC ou certaines de stade IIIA. Avec ces tumeurs, il existe un risque accru de récidive, mais le risque est souvent inférieur à 20%. Il n'a pas été démontré que le traitement par interféron affecte la survie, mais l'immunothérapie ou un traitement ciblé peut le faire, et des essais cliniques sont en cours pour évaluer le bénéfice éventuel.

Les personnes qui ont des tumeurs appartenant à cette catégorie peuvent souhaiter parler à leurs médecins de la possibilité de participer à l'un de ces essais.

Autres facteurs pouvant influencer le traitement

En plus du stade, d'autres facteurs qui sont notés lors de l'examen d'un traitement adjuvant comprennent l'âge, la présence d'autres conditions médicales (comorbidités), la capacité d'une personne à tolérer le traitement et la préférence du patient en ce qui concerne le traitement.

Traitement

En 1996, le premier traitement adjuvant, l'interféron alpha2b, a été approuvé pour le mélanome. Administré à forte dose (mais pas à faible dose), l'interféron a eu un certain avantage dans la réduction du risque de récidive, mais seulement des effets minimes sur la survie globale.

L'efficacité du traitement adjuvant a fait un bond à partir de 2015 avec l'approbation du premier médicament d'immunothérapie. Il existe maintenant trois médicaments d'immunothérapie différents ainsi qu'une thérapie ciblée (une combinaison d'inhibiteur de BRAF et d'inhibiteur de MEK) approuvés comme options, et l'interféron est désormais rarement utilisé dans ce contexte, du moins au début. En outre, d'autres options sont en cours d'évaluation dans le cadre d'essais cliniques.

Bien que l'utilisation de l'immunothérapie et de la thérapie ciblée pour le traitement adjuvant du mélanome de stade précoce soit relativement nouvelle, ces médicaments étaient auparavant approuvés pour traiter le mélanome métastatique (stade IV), et par conséquent, les médecins utilisant ces médicaments connaissent très bien leurs effets secondaires et leurs risques.

Médicaments d'immunothérapie

Il existe plusieurs types d'immunothérapie, qui sont des médicaments qui agissent en utilisant le système immunitaire, ou les principes du système immunitaire, pour lutter contre le cancer. L'interféron est une cytokine (modulateur du système immunitaire) qui agit en accentuant la capacité des cellules immunitaires à combattre le cancer et a été le pilier du traitement adjuvant depuis son approbation en 1996 jusqu'à l'approbation du premier inhibiteur de point de contrôle en 2015.

Il existe maintenant trois inhibiteurs de point de contrôle qui peuvent être utilisés comme traitement adjuvant. Ces médicaments agissent essentiellement en «enlevant le masque» des cellules cancéreuses afin que le système immunitaire puisse les reconnaître et les attaquer. Il existe maintenant trois inhibiteurs de point de contrôle qui peuvent être utilisés comme traitement adjuvant, et même si l'utilisation d'un «nouveau» médicament peut sembler déconcertante, ces médicaments ont déjà été utilisés pour le mélanome métastatique (stade IV) ainsi que pour d'autres types de cancer.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) a été le premier inhibiteur de point de contrôle approuvé comme traitement adjuvant du mélanome en 2015 et il a été démontré qu'il prolongeait de manière significative la survie sans récidive par rapport à un placebo. Pour le traitement adjuvant, il est désormais généralement remplacé par Opdivo ou Keytruda, mais peut toujours être utilisé pour les mélanomes qui progressent au cours du traitement par ces médicaments.

Opdivo (Nivolumab)

Une étude de 2017 publiée dansLe New England Journal of Medicinea comparé l'utilisation d'Opdivo (nivolumab) à Yervoy pour un traitement adjuvant.

Il a été constaté qu'Opdivo entraînait une survie sans récidive significativement plus longue que Yervoy avec une incidence plus faible d'effets indésirables. Pour cette raison, Opdivo est devenu l'inhibiteur de point de contrôle préféré à utiliser pour le traitement adjuvant.

Dans un suivi, Opdivo a également semblé avoir un bénéfice durable par rapport à Yervoy, et ce bénéfice était présent quel que soit le stade du mélanome, des tests de biomarqueurs qui prédisent la réponse aux inhibiteurs de point de contrôle (expression PD-L1), et si oui ou non un Une mutation BRAF était présente.

Keytruda (pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) est désormais également une option pour le traitement adjuvant. Une étude 2018 enLe New England Journal of Medicineont examiné les avantages et les effets secondaires de Keytruda par rapport à un placebo pour le mélanome de stade III après la chirurgie. Semblable à Opdivo, Keytruda a conduit à une survie sans récidive significativement plus longue sans nouvel effet toxique.

Thérapie ciblée

Une alternative à l'immunothérapie est disponible pour environ 50% des personnes atteintes d'un mélanome cutané (lié à la peau) qui contient une mutation BRAF. Les thérapies ciblées fonctionnent en ciblant des voies spécifiques dans la croissance des cellules cancéreuses, et en raison de ce traitement «précis» (médecine de précision), les médicaments ont souvent beaucoup moins d'effets secondaires que les médicaments de chimiothérapie.

Le traitement actuellement approuvé est une association de l'inhibiteur de BRAF Taflinar (dabrafenib) et de l'inhibiteur MEK Mekinist (trametinib). Certains chercheurs ont fait valoir que les effets de la thérapie ciblée peuvent être plus transitoires que l'immunothérapie, bien qu'une étude de 2018 dans leJournal d'oncologie cliniqueont trouvé un avantage prolongé à ce régime.

Contrairement à l'utilisation continue d'une thérapie ciblée avec le mélanome métastatique (les thérapies ciblées contrôlent mais ne guérissent pas la maladie), le traitement est poursuivi pendant un an seulement lorsqu'il est utilisé comme traitement adjuvant. (Les avantages et inconvénients possibles de ces différents traitements sont discutés ci-dessous.)

Essais cliniques

Étant donné que les traitements progressent rapidement pour le mélanome et que chaque traitement maintenant approuvé a déjà été étudié dans le cadre d'un essai clinique, il est recommandé d'envisager des essais cliniques pour les personnes atteintes de la plupart des stades de mélanome. En plus des études portant sur des combinaisons de médicaments d'immunothérapie, des doses plus faibles de médicaments d'immunothérapie et plus encore, de nouvelles thérapies telles que les vaccins adjuvants sont également en cours d'évaluation. De plus, l'utilisation de ces traitementsavant la chirurgie (thérapie néoadjuvante) est envisagée comme une option potentielle.

Effets secondaires

Comme pour tout médicament, les traitements utilisés comme traitement adjuvant peuvent avoir des effets secondaires et des interactions.

Médicaments d'immunothérapie

Les effets secondaires des inhibiteurs de point de contrôle peuvent varier avec le médicament et, comme indiqué ci-dessus, ont tendance à être plus graves avec Yervoy qu'avec Opdivo ou Keytruda.

Les effets secondaires les plus courants comprennent une éruption cutanée, de la diarrhée, de la toux, des nausées et de la fatigue, bien que des réactions graves puissent parfois survenir.

Les troubles endocriniens tels que l'hypothyroïdie sont également fréquents. Il semble que ces médicaments ne fonctionnent pas aussi bien pour certaines personnes qui sont également traitées avec des stéroïdes ou des antibiotiques. Les personnes qui ont des antécédents de maladies auto-immunes, les personnes qui reçoivent une greffe ou celles dont les performances sont médiocres peuvent ne pas être de bons candidats pour ces médicaments.

Thérapie ciblée

Les effets secondaires courants de l'association de Taflinar et de Mekinist comprennent une fièvre, une éruption cutanée, des maux de tête, de la diarrhée et des douleurs articulaires. Des effets indésirables plus graves se produisent parfois et peuvent inclure des saignements ou une perforation des intestins ou d'autres problèmes de saignement, des caillots sanguins, une insuffisance cardiaque et des problèmes oculaires.

Décider du traitement

Il y a deux décisions que les gens devront prendre avec leur médecin: si recevoir ou non un traitement adjuvant et quel médicament utiliser si la réponse est oui.

Choisir un traitement ou pas de traitement

Il est important que les gens travaillent avec leur médecin afin de bien comprendre à la fois les avantages et les risques associés au traitement. Un traitement adjuvant peut réduire le risque de récidive, mais augmente également les effets secondaires. Bien que les directives générales soient examinées par étape, ces facteurs varient selon les personnes et les tumeurs individuelles.

Les préférences personnelles sont également importantes à prendre en compte, certaines personnes étant prêtes à tolérer tout effet secondaire pour avoir une chance d'améliorer leur survie, et d'autres préférant avoir une meilleure qualité de vie même si le risque de récidive est plus grand.

Choisir la meilleure option de traitement

Il existe actuellement une controverse sur le traitement adjuvant idéal pour les personnes porteuses d'une mutation BRAF (BRAF V600E ou BRAF V600K). À l'heure actuelle, nous n'avons que des études séparées montrant l'efficacité à la fois de l'immunothérapie et de la thérapie ciblée, mais aucune étude comparant les deux options en ce qui concerne l'efficacité ou les effets secondaires. Les études individuelles sont difficiles à comparer car certaines études incluaient des personnes atteintes d'un mélanome de stade IIIA et d'autres pas.

Étant donné que l'immunothérapie a une réponse plus durable que le traitement ciblé dans le mélanome de stade IV (l'immunothérapie peut entraîner un contrôle continu d'une tumeur même après son arrêt, mais avec un traitement ciblé, la tumeur n'est contrôlée que tant que le traitement est poursuivi), certains médecins préfèrent l'immunothérapie pour les patients avec ou sans mutation BRAF. D'autres soutiennent que la thérapie ciblée peut fonctionner différemment en tant que traitement adjuvant et certaines recherches suggèrent que c'est le cas.

Taux de récurrence

En regardant la réponse sous un autre angle, certains médecins considèrent l'histoire naturelle de la maladie et le fait que bon nombre de ces cancers réapparaissent même avec un traitement adjuvant. Dans ce scénario, certains soutiennent que la thérapie ciblée doit être utilisée comme traitement adjuvant (car elle peut être curative en tant que traitement adjuvant, mais pas en tant que traitement du mélanome métastatique).

Comment le médicament est pris

La façon dont le médicament est utilisé est parfois importante pour les personnes qui choisissent une option. Taflinar et Mekinist sont pris par voie orale tous les jours, tandis que les médicaments d'immunothérapie sont administrés par voie intraveineuse (et nécessitent un déplacement au centre de perfusion) toutes les deux semaines à quatre semaines.

Effets secondaires

Certaines personnes peuvent tolérer le profil d'effets secondaires d'un traitement par rapport à un autre, ou être plus préoccupées par les effets secondaires à court ou à long terme. Opdivo (nivolumab) provoque généralement moins de toxicité que Taflinar et Mekinist, mais Opdivo est plus susceptible de provoquer une toxicité permanente. Dans l'ensemble, environ 10% des personnes utilisant l'immunothérapie ou une thérapie ciblée arrêtent le médicament en raison d'effets secondaires.

Il existe également des différences de coûts (et de couverture d'assurance) qui peuvent jouer un rôle dans la décision.

Un mot de Verywell

La médecine évolue très rapidement, et bien qu'il soit encourageant de constater qu'il existe maintenant de nombreuses autres options pour traiter le mélanome, il y a également plus de décisions à prendre en ce qui concerne le traitement. Il est important d'être votre propre défenseur de vos soins et de poser des questions. Obtenir un deuxième avis n'a jamais été aussi important et de nombreuses personnes choisissent de consulter des médecins spécialisés dans le mélanome dans l'un des plus grands centres de cancérologie désignés par le National Cancer Institute.