La thérapie antirétrovirale est utilisée pour traiter le VIH et comprend une combinaison de médicaments qui bloquent les différentes étapes du cycle de réplication du virus. Ce faisant, le virus peut être réprimé à des niveaux indétectables où il peut faire peu de mal au corps.
L'efficacité de la thérapie antirétrovirale combinée a été rapportée pour la première fois par des chercheurs en 1996 lors de la Conférence internationale sur le sida à Vancouver, qui a baptisé l'approche HAART (thérapie antirétrovirale hautement active).
Justin Sullivan / Getty Images News / Getty ImagesAujourd'hui, le terme HAART est moins couramment utilisé et a été largement supplanté dans la littérature médicale par le TAR simplifié (thérapie antirétrovirale). Le changement de terminologie va au-delà de la simple sémantique; il reflète un changement dans les objectifs et les avantages de la thérapie anti-VIH et un pas loin de ce qu'impliquait historiquement le HAART.
Avant HAART
Lorsque les premiers cas de VIH ont été identifiés aux États-Unis en 1982, les scientifiques se sont précipités pour trouver des moyens de traiter un virus qui avait peu de préséance dans la médecine moderne.
Il faudrait cinq ans avant que le premier médicament antirétroviral, appelé AZT (zidovudine), soit approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en mars 1987. Il a donné au public la première assurance que la maladie, largement considérée comme une maladie condamnation à mort, pourrait un jour être contrôlée.
Malgré la percée précoce, l'AZT n'a offert que des avantages modestes, augmentant les temps de survie de 24 mois en moyenne.
Le développement rapide de la résistance aux médicaments a rendu le médicament de plus en plus utilisé, tandis que les effets toxiques du médicament ont souvent laissé les utilisateurs avec une anémie sévère, des problèmes hépatiques et d'autres complications intolérables.
En 1988, trois autres médicaments ont été rapidement approuvés - Hivid (ddC, zalcitabine), Videx (ddI, didanosine) et Zerit (d4T, stavudine) - et utilisés dans des thérapies combinées dans un effort pour prolonger encore l'espérance de vie. Et, bien qu'ils aient certainement aidé, ils se sont révélés encore plus toxiques que l'AZT et ont nécessité des schémas posologiques complexes, souvent avec des doses multiples prises tout au long de la journée et de la nuit.
Ce que les chercheurs ont rapidement commencé à réaliser, c'est que ces médicaments - et les suivants comme Viramune (névirapine) et Epivir (3TC, lamivudine) - n'ont pas réussi à obtenir un contrôle durable car ils avaient tous des mécanismes d'action similaires et n'ont bloqué qu'une des sept étapes de la cycle de réplication du virus.
Il a été proposé qu'en ciblant d'autres stades, le virus aurait beaucoup moins de chances de se répliquer et pourrait potentiellement être totalement contrôlé. Cette promesse a commencé à se concrétiser en 1995 avec l'introduction d'une nouvelle classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de protéase (IP).
L'avènement du HAART
En 1995, la FDA a approuvé le premier inhibiteur de protéase appelé Invirase (saquinavir). Contrairement aux autres antirétroviraux de l'époque, qui bloquaient la capacité du virus à «détourner» le mécanisme génétique d'une cellule et à en faire une usine de production de VIH, les IP bloqué la capacité du virus à assembler de nouvelles copies de lui-même à partir de protéines structurelles.
Cette approche un-deux s'est avérée être le point tournant de la pandémie croissante.
Lors de la conférence de 1996 à Vancouver, il a été rapporté que l'utilisation stratégique de trois médicaments de chacune des deux classes permettait d'atteindre et de maintenir une charge virale indétectable, mettant efficacement la maladie en rémission.
La nouvelle approche a été rapidement baptisée HAART et immédiatement mise en œuvre en tant que norme de soins. En l'espace de trois ans à peine, les décès dus au VIH aux États-Unis et en Europe ont chuté de plus de 50% - le premier ralentissement de ce type depuis le début de la pandémie.
Même ainsi, le HAART était loin d'être parfait, et l'espérance de vie moyenne, bien que considérablement améliorée, était encore inférieure à celle de la population générale. Au tournant du siècle, un jeune de 20 ans sous traitement antirétroviral pourrait potentiellement vivre jusqu'au début de la cinquantaine.
Dans ce contexte, «hautement efficace» était aussi révélateur des limites de la HAART que de ses avantages.
Au-delà du HAART
En 2000, les limites des médicaments antirétroviraux disponibles sont devenues très claires. Malgré leur capacité à obtenir une suppression virale, ils pourraient être extrêmement difficiles pour l'utilisateur pour plusieurs raisons différentes:
- Les inhibiteurs de protéase de l'époque étaient associés à des effets métaboliques potentiellement graves, y compris la lipodystrophie (la redistribution parfois défigurante de la graisse corporelle), la résistance à l'insuline et les arythmies cardiaques.
- L'AZT, le Zerit et d'autres médicaments classés comme inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) peuvent provoquer une neuropathie périphérique sévère et une acidose lactique potentiellement mortelle.
- Les médicaments de l'époque étaient moins «indulgents» et sujets au développement rapide d'une résistance aux médicaments si l'observance du traitement était loin d'être parfaite. Certains inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) comme Viramune pourraient développer une résistance avec une seule mutation virale .
- Certains inhibiteurs de protéase, comme Invirase, nécessitaient trois gélules toutes les 8 heures - un calendrier que beaucoup trouvaient difficile à maintenir à long terme.
Ces problèmes étaient si problématiques que le HAART était normalement retardé jusqu'à ce que la fonction immunitaire tombe en dessous d'un certain seuil (à savoir, un taux de CD4 inférieur à 350). Les risques d'un traitement précoce à l'époque l'emportaient sur les avantages.
Tout cela a changé en 2001 avec l'introduction de Viread (fumarate de ténofovir disoproxil), un nouveau type d'INTI qui avait beaucoup moins d'effets secondaires, pouvait surmonter une résistance profonde et ne nécessitait qu'une seule pilule par jour.
En 2005, avec une augmentation des taux d'espérance de vie et une baisse des taux de mortalité dans le monde entier, les chercheurs ont pu montrer que le traitement du VIH au moment du diagnostic prévenait les maladies graves associées au VIH et non associées au VIH. maladies par un étonnant 61%.
Le traitement universel sur le diagnostic devenant la nouvelle norme dans le monde entier, la communauté médicale a commencé à utiliser le TAR pour décrire une approche thérapeutique qui était maintenant plus que simplement «hautement efficace».
ART aujourd'hui
La principale différence entre le traitement HAART de la fin des années 1990 / début des années 2000 et le traitement antirétroviral actuel est que le VIH peut vraiment être considéré comme une maladie chronique gérable. Non seulement un jeune de 20 ans diagnostiqué avec le VIH aujourd'hui peut vivre jusqu'à 70 ans, mais il peut le faire avec des médicaments plus sûrs, plus durables et plus faciles à prendre.
Médicaments et classes de médicaments plus récents
Ces dernières années, de nouvelles classes de médicaments antirétroviraux ont été développées pour attaquer le virus de différentes manières. Certains empêchent l'attachement du VIH aux cellules hôtes (inhibiteurs d'entrée / d'attachement), tandis que d'autres bloquent l'intégration du codage viral dans le noyau de la cellule hôte (inhibiteurs de l'intégrase).
De plus, des versions plus récentes des IP, des INTI et des INNTI ont été créées qui offrent une meilleure pharmacocinétique (activité du médicament), moins d'effets secondaires et de meilleurs profils de résistance aux médicaments.
Un tel exemple est une version mise à jour de Viread appelée ténofovir alafénamide (TAF). Plutôt que de délivrer le médicament directement, le TAF est un «promédicament» inactif qui est converti par l'organisme en ténofovir. Cela réduit la dose de 300 mg à 25 mg avec les mêmes résultats cliniques tout en réduisant le risque de problèmes rénaux associés à l'utilisation de Viread.
Médicaments combinés à dose fixe
Une autre avancée dans la thérapie est le développement de médicaments combinés à dose fixe (FDC) qui peuvent fournir une thérapie complète avec une seule pilule par jour. Aujourd'hui, 13 de ces médicaments tout-en-un sont approuvés par la FDA.
Les formulations en un seul comprimé ont non seulement amélioré les taux d'observance, mais il a été démontré qu'elles réduisaient considérablement le risque de maladies graves et d'hospitalisations par rapport aux thérapies antirétrovirales multi-pilules.
Redéfinir la thérapie combinée
Le terme HAART est depuis longtemps synonyme de trithérapie. Et, s'il est vrai que le TAR se compose généralement de trois antirétroviraux ou plus, l'amélioration de la pharmacocinétique a maintenant permis de traiter le VIH avec seulement deux médicaments antirétroviraux.
En 2019, la FDA a approuvé le premier traitement complet à deux médicaments connu sous le nom de Dovato, qui associe un inhibiteur de l'intégrase de nouvelle génération appelé dolutégravir à un INTI plus ancien appelé lamivudine. L'association s'est avérée tout aussi efficace qu'une trithérapie standard avec moins d'effets secondaires.
La publication en 2021 d'une thérapie injectable connue sous le nom de Cabenuva a encore changé la définition de l'ART sur son oreille.
Cabenuva est le premierune fois par moisthérapie capable d'obtenir une suppression virale soutenue avec une injection de l'inhibiteur de l'intégrase cabotégravir et une injection d'un nouvel INNTI appelé rilpivirine.
Des progrès comme ceux-ci redéfinissent ce que signifie l'ART et ce qu'il pourrait éventuellement devenir.
Un mot de Verywell
Bien que les objectifs de la thérapie antirétrovirale restent les mêmes, le traitement antirétroviral n'a aujourd'hui qu'une ressemblance avec le HAART du passé. Sans exception, les avantages du traitement l'emportent de loin sur les préoccupations que vous pourriez avoir au sujet des médicaments ou de leurs effets secondaires.
De plus, les avantages s'étendent à ceux qui ne sont pas infectés. Étude historique publiée dans une édition 2019 deLeLancettea conclu que les personnes séropositives qui obtiennent un virus indétectable n'ont aucune chance d'infecter les autres.
Ces facteurs ponctuent davantage le besoin de dépistage du VIH et illustrent pourquoi le US Preventive Services Task Force recommande le dépistage du VIH ponctuel de tous les Américains âgés de 15 à 65 ans dans le cadre d'une visite de routine chez le médecin.
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