Il y a de nombreuses raisons pour lesquelles vous pourriez sortir de votre réseau de prestataires d'assurance maladie pour obtenir des soins, que ce soit par choix ou en cas d'urgence. Cependant, sortir des soins du réseau augmente votre risque financier ainsi que votre risque d'avoir des problèmes de qualité avec les soins de santé que vous recevez. Bien que vous ne puissiez pas éliminer entièrement votre risque accru, vous pouvez le réduire si vous faites vos devoirs à l’avance.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesAvant de sortir du réseau, comprenez clairement les risques encourus et ce que vous pouvez faire pour les gérer.
Risques financiers
Vous pouvez prendre plusieurs risques financiers lorsque vous vous adressez à un fournisseur ou à une installation hors réseau. Le coût varie en fonction du type d'assurance que vous avez, alors si possible, révisez votre plan et sachez ce qui est couvert à l'avance.
Vous perdez la réduction du plan de santé
Lorsque votre compagnie d’assurance maladie accepte un médecin, une clinique, un hôpital ou un autre type de fournisseur dans son réseau de fournisseurs, elle négocie des tarifs réduits pour les services de ce fournisseur. Lorsque vous sortez du réseau, vous n'êtes pas protégé par la réduction de votre plan de santé.
Le seul rabais négocié que vous obtiendrez est celui que vous négociez pour vous-même. Étant donné que vous n’avez pas de négociateurs de haut niveau dans votre personnel pour vous assurer de faire une bonne affaire, vous courez un risque accru de vous faire payer trop cher pour vos soins.
Votre part du coût est plus élevée
Votre part des coûts correspond à la franchise, à la quote-part ou à la coassurance que vous devez payer pour un service donné. Lorsque vous sortez du réseau, votre part du coût est plus élevée. Son montant dépendra du type d'assurance maladie dont vous disposez.
- Plan HMO ou EPO: Si votre plan de santé est une organisation de maintien de la santé (HMO) ou une organisation de fournisseur exclusif (EPO), il peut ne pas couvrir du tout les soins hors réseau. Cela signifie que vous serez responsable de payer 100% du coût de vos soins hors réseau. Gardez à l'esprit que cela signifie 100% de ce que le fournisseur facture car il n'y a pas de tarif négocié par le réseau avec un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de votre plan de santé.
- Plan PPO ou POS: Si votre plan de santé est un plan d'organisation de fournisseur privilégié (PPO) ou de point de service (POS), il peut payer une partie du coût des soins hors réseau. Cependant, il ne paiera pas un pourcentage de la facture aussi élevé qu'il l'aurait payé si vous étiez resté sur le réseau. Par exemple, vous pouvez avoir une coassurance de 20% pour les soins en réseau et une coassurance de 50% pour les soins hors réseau. Même votre franchise peut être affectée. Si votre régime de soins de santé contribue au coût des soins hors réseau, vous découvrirez peut-être que vous avez une franchise pour les soins en réseau et une autre, plus élevée, déductible pour les soins hors réseau.
Vous pouvez être facturé au solde
Lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau pour des services de plan de santé couverts, ce fournisseur a accepté de ne pas vous facturer autre chose que la franchise, la quote-part et la coassurance que votre plan de santé a négociés. Si vous avez respecté vos obligations de partage des coûts, votre plan de santé peut payer des montants supplémentaires en plus de ce que vous devez, mais le fournisseur a accepté à l'avance d'accepter le taux négocié du plan de santé comme paiement intégral.
Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, non seulement ce fournisseur peut vous facturer ce qu'il veut, mais il peut également vous facturer tout ce qui reste après que votre compagnie d'assurance maladie a payé sa part (en supposant que votre assureur paie quoi que ce soit pour un facture hors réseau). Cela s'appelle la facturation du solde et peut potentiellement vous coûter des milliers de dollars.
Exemple de facturation de solde
Vous décidez de faire appel à un fournisseur hors réseau pour votre cathétérisme cardiaque. Votre PPO a une coassurance de 50% pour les soins hors réseau, vous supposez donc que votre plan de santé paiera la moitié du coût de vos soins hors réseau, et vous paierez l'autre moitié. Le cathétérisme cardiaque s'accompagne d'une facture de 15 000 $, vous pensez donc devoir 7 500 $.
Au lieu de cela, votre PPO examinera cette facture de 15 000 $ et décidera que des frais plus raisonnables pour ces soins sont de 6 000 $. Le PPO paiera la moitié de ce qu'il considère comme des frais raisonnables, soit 3 000 $.
Le fournisseur hors réseau ne se soucie pas de ce que votre plan de santé considère comme une charge raisonnable. Il crédite le paiement de 3 000 $ de votre PPO sur la facture de 15 000 $ et vous envoie une facture pour le solde, c'est pourquoi on l'appelle facturation du solde. Vous devez maintenant 12 000 $ au lieu des 7 500 $ que vous pensiez devoir.
La facturation du solde se produit généralement dans deux situations:
- Vous recevez des soins d'urgence dans une installation hors réseau ou d'un fournisseur hors réseau. Avec la loi sur les soins abordables (ACA), les assureurs sont tenus de compter les soins d'urgence comme des soins en réseau, qu'ils soient reçus ou non dans un établissement du réseau. Cela signifie qu'ils ne peuvent pas exiger de quote-part ou de coassurance. plus que nécessaire pour les services en réseau. Cependant, les assureurs n'obligent pas les assureurs à couvrir la «facture de solde» du fournisseur hors réseau. Le médecin ou la salle d'urgence hors réseau peut toujours vous envoyer une facture pour le reste des frais, sauf si un État a mis en place ses propres protections de facturation d'équilibre.
- Vous recevez des soins non urgents facultatifs dans un établissement en réseau, mais d'un fournisseur hors réseau. Cela peut être appelé la facturation du solde «surprise». Dans ce cas, vous pouvez demander des soins dans un établissement médical en réseau, mais sans le savoir, recevoir un traitement d'un fournisseur auxiliaire (un radiologue ou un anesthésiste, par exemple) qui n'est pas sous contrat avec votre compagnie d'assurance.
Si vous planifiez un traitement à venir, il est important de parler à l'avance avec l'établissement médical pour vous assurer que tous les membres de votre équipe de traitement feront partie de votre réseau d'assurance. Si ce n'est pas le cas, ou si l'hôpital ne peut pas le garantir, vous voudrez discuter du problème avec votre compagnie d'assurance pour voir si une solution peut être trouvée.
Les États prennent de plus en plus de mesures pour protéger les consommateurs contre les factures de solde surprise, mais les États ne peuvent pas réglementer les plans de santé auto-assurés, qui fournissent une assurance à la majorité des travailleurs couverts dans les très grandes entreprises. Des discussions sont en cours au niveau fédéral pour aborder la facturation du solde surprise, et une solution fédérale pourrait être conçue pour s'appliquer également aux régimes auto-assurés, puisque ceux-ci sont réglementés au niveau fédéral en vertu de la Employee Retirement Income Security Act (ERISA).
Bien que les législateurs s'accordent largement sur le fait que les patients ne devraient pas être coincés au milieu de situations de facturation de solde surprise, il y a un désaccord considérable en termes de solution.
Le plafond sur votre maximum de poche sera plus élevé ou inexistant
Le montant maximal de votre police d’assurance maladie est conçu pour vous protéger contre des frais médicaux illimités. Il place un plafond, ou un maximum, sur le montant total que vous devrez payer chaque année en franchise, quote-part et coassurance.
Par exemple, si le montant maximal de votre plan de santé est de 6500 USD, une fois que vous avez payé un total de 6500 USD en franchise, quote-part et coassurance cette année-là, vous pouvez cesser de payer ces frais de partage des coûts. Votre régime de soins de santé prend 100% de l'onglet pour vos frais de soins de santé couverts pour le reste de l'année.
Cependant, de nombreux régimes de soins de santé ne créditent pas les soins que vous obtenez hors du réseau pour atteindre votre maximum. Étant donné que le maximum à payer peut être la seule chose qui vous sépare de la ruine financière absolue si vous développez un problème de santé coûteux, choisir de sortir des soins du réseau augmentera votre risque financier.
Certains plans de santé ont un deuxième maximum (plus élevé) qui s'applique aux soins hors réseau, mais d'autres plans ne plafonnent pas du tout les coûts hors réseau, ce qui signifie que vos frais pourraient être illimités si vous sortir du réseau de votre plan.
Le gouvernement fédéral exige des plans de santé qu'ils comptabilisent les services hors réseau fournis dans les installations du réseau dans le montant maximal des frais remboursables en réseau. Mais cela n'empêche pas la facture de solde surprise, et vous devez tout de même payez-le, à moins que votre État n'ait une solution différente.
Problèmes de qualité des soins
De nombreuses personnes qui recherchent des soins hors du réseau le font parce qu’elles estiment qu’elles peuvent obtenir des soins de meilleure qualité que ce que les prestataires du réseau de leur plan de santé offriront. Bien que cela puisse être vrai ou non, sachez que vous risquez de perdre certaines protections de qualité lorsque vous sortez du réseau et que vous devrez supporter davantage le fardeau de la coordination des soins.
Vous perdrez le dépistage des prestataires de soins de santé
Avant d'autoriser les prestataires de soins de santé à participer à son réseau de prestataires, votre plan de santé les filtre. Cela peut être aussi simple que de vérifier que les licences du fournisseur sont en règle ou que les établissements sont accrédités par des organisations reconnues d'accréditation des soins de santé comme la JCAHCO.
Cependant, le processus d'accréditation peut être beaucoup plus complexe et détaillé que cela, fournissant un service qu'il serait difficile pour vous de vous dupliquer. De plus, de nombreux plans de santé ont des programmes continus de surveillance de la qualité des soins fournis à leurs membres par leurs fournisseurs en réseau. Les fournisseurs qui ne respectent pas les normes de qualité risquent d'être abandonnés du réseau.
Lorsque vous sortez du réseau, vous perdez le filet de sécurité des programmes de dépistage et de surveillance de la qualité de votre plan de santé.
Vous pourriez avoir des problèmes de coordination de vos soins
Surtout dans les plans de santé qui ne paieront rien pour les soins hors réseau, vous pouvez avoir des problèmes de coordination des soins prodigués par un fournisseur hors réseau avec les soins prodigués par vos fournisseurs en réseau.
Finalement,c'est ta responsabilitépour vous assurer que vos médecins en réseau savent ce que fait votre médecin hors réseau, et vice versa. Vous serez à la fois le patient et le canal d’information entre vos fournisseurs habituels sur le réseau et votre fournisseur hors réseau.
Vous n'aurez pas à intervenir une seule fois pour combler cette lacune de communication. Vous devrez le faire à chaque fois que vous aurez un rendez-vous, passer un test, changer de santé ou modifier votre plan de traitement.
Vous ne faites pas que combler le fossé de communication entre vos médecins; vous le ferez également entre votre fournisseur hors réseau et votre plan de santé. Par exemple, si votre cardiologue hors réseau souhaite commander un test ou un traitement nécessitant une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance, vous serez responsable de vous assurer d'obtenir cette autorisation préalable (en supposant que votre plan prévoit une couverture pour les soins hors réseau) .Si vous n'obtenez pas la pré-autorisation, votre assurance maladie peut refuser de payer.
Vous perdrez le plaidoyer de votre plan de santé auprès des prestataires
Si jamais vous avez un problème ou un différend avec un fournisseur de réseau, votre compagnie d'assurance maladie peut être un puissant défenseur en votre nom. Étant donné que votre plan de santé représente des milliers de clients pour ce fournisseur, le fournisseur fera attention si le plan de santé jette tout son poids derrière votre argument. Si le plan de santé ne pense pas que le fournisseur se comporte de manière appropriée, il pourrait même les supprimer de son réseau. Bien que les choses progressent rarement aussi loin, il est bon de savoir que vous avez une personne influente à vos côtés.
D'un autre côté, un fournisseur hors réseau se fiche de ce que pense votre compagnie d'assurance maladie. De plus, quelle que soit la gravité de l'incident qui a déclenché votre litige, votre compagnie d'assurance maladie ne perdra pas son temps à vous défendre auprès d'un fournisseur hors réseau sur lequel elle ne peut pas influencer.
Gérer les risques
Si vous décidez d'utiliser des soins hors réseau, vous aurez un rôle important à jouer pour vous assurer que vous obtenez des soins de qualité de la part de votre fournisseur hors réseau.
- Recherchez les meilleurs soins. Lorsque cela est possible, recherchez les informations d'identification et les antécédents de votre médecin ou de votre fournisseur. Cela peut impliquer la recherche de leur licence, de leur certification du conseil, de leur école de médecine, de leurs résidences et de toute mesure disciplinaire.
- Demandez vos dossiers médicaux. Assurez-vous que vos fournisseurs hors réseau disposent des dossiers médicaux de vos fournisseurs en réseau et que vos fournisseurs en réseau ont les dossiers de vos fournisseurs hors réseau.
- Prenez vos propres notes lorsque vous recevez des soins. En prenant vos propres notes, vous pouvez donner une brève mise à jour verbale à vos prestataires sur les changements dans les plans d'un autre prestataire pour vos soins. Tu devrais être capable d'expliquerPourquoiun prestataire a apporté les changements qu'il a apportés à votre plan de soins, pas seulement les changements.
- Négociez votre tarif. Prévoyez de négocier un tarif réduit avec votre fournisseur hors réseau afin de ne pas payer le «tarif rack». Étant donné que vous paierez une plus grande partie de vos soins en dehors du réseau, vous devez savoir quel en sera le coût.avant quevous obtenez les soins. Si votre régime de soins de santé contribue au paiement des soins hors réseau, demandez quel est son tarif raisonnable et habituel pour les soins dont vous aurez besoin.
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