Si vous débutez dans l’assurance maladie, vous devez comprendre sept concepts de base pour éviter de mauvaises surprises financières. Si vous ne comprenez pas ces concepts clés, vous ne pourrez pas choisir judicieusement un régime de santé ou utiliser efficacement votre assurance maladie.
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Le partage des coûts
Votre compagnie d’assurance maladie ne paiera pas toutes vos dépenses de soins de santé couvertes. Vous êtes responsable du paiement d’une partie de vos factures de soins de santé, même si vous avez une assurance maladie. C'est ce qu'on appelle le partage des coûts, car vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d'assurance maladie.
Pour clarifier un point de confusion potentielle, «couvert» ne signifie pas nécessairement que le régime de santé paiera pour le service. Cela signifie que le service est considéré comme médicalement nécessaire et que votre plan de santé paierasi vous avez respecté vos obligations de partage des coûts, qui comprennent les franchises, les quotes-parts et la coassurance.
Les trois mécanismes de partage des coûts les plus courants sont les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Certains plans de santé utilisent les trois techniques, tandis que d'autres n'en utilisent qu'une ou deux. Si vous ne comprenez pas les exigences de partage des coûts de votre plan de santé, vous ne pouvez pas savoir combien vous devrez payer pour un service de santé donné.
Notez que si vous achetez un plan argent dans la bourse d'assurance maladie de votre État et que vos revenus vous rendent éligible à des réductions de partage des coûts, vos frais remboursables seront inférieurs à ce qu'ils seraient autrement.
Ledéductiblec'est ce que vous devez payer chaque année avant que votre couverture d'assurance maladie entre pleinement en vigueur et commence à payer sa part. Par exemple, si vous avez une franchise de 1000 $, vous devez payer les premiers 1000 $ de vos factures de soins de santé (pour les services qui comptent dans la franchise, par opposition à une quote-part) avant que votre compagnie d'assurance maladie ne commence à payer. Une fois que vous avez payé 1000 $ pour vos frais de soins de santé, vous avez «atteint la franchise» cette année-là et vous n'aurez plus à payer de franchise avant l'année prochaine (notez que si vous avez l'assurance-maladie d'origine, votre franchise de la partie A est par période de prestations plutôt que par an).
Grâce à la loi sur les soins abordables, votre compagnie d'assurance maladie sans droits acquis doit désormais payer certains soins de santé préventifs sans que vous ayez à payer la franchise au préalable. Cela signifie que votre plan paiera des choses comme votre examen physique annuel et votre mammographie de dépistage, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise (notez que tous les soins préventifs ne sont pas gratuits; la liste est assez précise). Cependant, si vous vous entorquez la cheville ou attrapez la grippe, vous devrez payer votre franchise (et / ou quote-part) avant que votre assureur ne paie.
Pour en savoir plus sur les franchises, consultez la section «Franchise - Qu'est-ce que c'est et comment ça marche».
Copaiementssont un montant fixe - généralement beaucoup plus petit que votre franchise - que vous payez chaque fois que vous obtenez un type particulier de services de santé. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 40 $ pour consulter un médecin. Cela signifie que chaque fois que vous voyez le médecin, vous payez 40 $, que la facture du médecin soit de 60 $ ou 600 $. Votre compagnie d'assurance paie le reste. Mais gardez à l'esprit que la visite couverte par la quote-part peut également inclure des services qui comptent dans la franchise, ce qui signifie que vous recevrez une facture distincte pour ces services. Par exemple, si votre médecin prélève du sang et l'envoie au laboratoire pour analyse, le coût des travaux de laboratoire peut être compté dans votre franchise, ce qui signifie que vous serez responsable d'une partie ou de la totalité de ce coût en plus de la quote-part ( en supposant que vous ne vous êtes pas encore acquitté de vos responsabilités en matière de franchise et de coassurance, le cas échéant).
Coassuranceest un pourcentage de la facture que vous payez chaque fois que vous obtenez un type particulier de service de santé (ce n'est pas la même chose qu'une quote-part; une quote-part est un montant fixe, tandis que la coassurance est un pourcentage du coût). La coassurance s'appliqueaprès avoir atteint votre franchise, mais avant d'avoir atteint votre montant maximal. Par exemple, disons que vous avez une franchise de 1 000 $ que vous avez déjà payée pour l'année, un maximum de 5 000 $ et une coassurance de 30% pour l'hospitalisation. Supposons maintenant que vous ayez une facture d'hôpital qui s'élève à 10 000 $ après l'application de la réduction négociée par le réseau. Dans ce cas, vous paierez 3 000 $ et votre compagnie d'assurance paiera 7 000 $.
Maximum hors de la poche
Mais que faire si votre facture d'hôpital est de 100 000 $ à la place? Cela signifie-t-il que vous êtes sur le coup de 30 000 $? Non, parce que le montant maximal des frais entrera en vigueur une fois que votre part de la facture de coassurance atteindra 4000 $ (puisque votre montant maximal est de 5000 $ dans cet exemple et que vous avez déjà payé votre franchise, le 4000 $ est le reste du montant). votre obligation de partage des coûts - mais dans cet exemple, votre responsabilité de coassurance pourrait être inférieure à 4 000 $ si vous aviez également payé des quotes-parts tout au long de l'année). Une fois que le total de vos frais remboursables pour les dépenses couvertes atteint la limite fixée par votre plan - dans ce cas, 5 000 $ - votre plan commence à payer 100% du coût des soins couverts pour le reste de l'année.
Ainsi, le montant maximum à payer est le point auquel vous pouvez cesser de retirer de l'argent de votre poche pour payer les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Une fois que vous avez payé suffisamment de franchise, de quote-part et de coassurance pour égaler le montant maximal de votre régime d'assurance-maladie, votre assureur maladie commencera à payer 100% de vos frais de soins de santé couverts pour le reste de l'année. Tout comme la franchise, l’argent que vous avez payé pour payer le montant maximal est remis à zéro au début de chaque année ou lorsque vous passez à un nouveau régime de soins de santé.
En vertu des règles de la Loi sur les soins abordables, les régimes de soins de santé sans droits acquis ne peuvent pas avoir de maximums remboursables dépassant 8 150 $ par personne (16 300 $ par famille) en 2020. Les régimes de santé peuvent avoir des limites de remboursement inférieures à ces montants, mais pas au-dessus. Le plafond de l'ACA sur les frais directs ne s'applique qu'aux services qui sont reçus des fournisseurs en réseau et considérés comme des avantages de santé essentiels.
Réseaux de fournisseurs
La plupart des plans de santé ont des fournisseurs de services de santé qui ont conclu un accord avec le plan de santé pour fournir des services à des tarifs réduits. Ensemble, ces prestataires de services de santé sont connus sous le nom de réseau de prestataires du régime de santé. Un réseau de prestataires comprend non seulement des médecins, mais aussi des hôpitaux, des laboratoires, des centres de physiothérapie, des installations de radiologie et d'imagerie, des sociétés de santé à domicile, des hospices, des sociétés de matériel médical, des centres de chirurgie ambulatoire, des centres de soins d'urgence, des pharmacies et une myriade d'autres types de prestataires de services de santé.
Les prestataires de soins de santé sont appelés «en réseau» s'ils font partie du réseau de prestataires de votre plan de santé et «hors du réseau» s'ils ne font pas partie du réseau de prestataires de votre régime.
Votre plan de santé veut que vous utilisiez des fournisseurs en réseau et vous incite à le faire. Certains plans de santé, généralement des HMO et des EPO, ne paieront rien pour les soins médicaux que vous recevez de prestataires de soins de santé hors réseau. Vous payez vous-même l'intégralité de la facture si vous vous déconnectez du réseau.
D'autres plans de santé, généralement des PPO et des plans de point de vente, paient une partie du coût des soins que vous recevez des fournisseurs hors réseau, mais moins qu'ils ne paient si vous utilisez un fournisseur en réseau. Par exemple, mon PPO nécessite une quote-part de 45 $ pour voir un médecin spécialisé dans le réseau, mais une coassurance de 50% si je vois un spécialiste hors réseau à la place. Au lieu de payer 45 $ pour voir un cardiologue en réseau, je pourrais finir par payer 200 à 300 $ pour voir un cardiologue hors réseau, selon le montant de la facture.
Et il est toujours important de comprendre que les fournisseurs hors réseau ne sont pas obligés d'accepter quoi que ce soit de moins que le montant total qu'ils facturent pour un service donné. Les fournisseurs en réseau ont signé des contrats avec la compagnie d'assurance, acceptant d'accepter un tarif négocié pour chaque service. C'est pourquoi votre explication des avantages pourrait indiquer que le fournisseur a facturé 200 $, mais que 50 $ ont été radiés, les 150 $ restants étant répartis entre le patient et la compagnie d'assurance selon les spécificités du plan de santé. Le fournisseur de réseau ne peut alors pas vous envoyer une facture pour cet autre 50 $ - l'annulation fait partie de son obligation contractuelle.
Mais les fournisseurs hors réseau n'ont pas de telles obligations contractuelles. Supposons que vous voyiez un fournisseur hors réseau qui facture 300 $ pour un service donné et que votre régime d'assurance paie 50% pour les services hors réseau. Cela ne veut pas dire, cependant, que votre assureur paiera 50% de 300 $. Au lieu de cela, ils paieront 50% du montant habituel et habituel dont ils disposent pour ce service. Disons que c'est 200 $. Dans ce cas, votre assureur paiera 100 $ (50% de 200 $). Et le fournisseur hors réseau peut vous facturer le reste des frais, qui s'élèveront à 200 $ de votre poche.
Autorisation préalable
La plupart des plans de santé ne vous permettront pas d’obtenir les services de santé que vous souhaitez, quand et où vous le souhaitez. Étant donné que votre régime d'assurance-maladie paie au moins une partie de la facture (ou le compte dans votre franchise), il voudra s'assurer que vous avez réellement besoin des soins de santé que vous recevez et que vous les recevez d'une manière raisonnablement économique. .
L'un des mécanismes utilisés par les assureurs maladie pour y parvenir est une exigence de pré-autorisation (également appelée autorisation préalable). Si votre plan de santé en a un, cela signifie que vous devez obtenir l’autorisation du plan de santé avant d’obtenir un type particulier de service de santé. Si vous n’obtenez pas d’abord la permission, le régime de soins de santé refusera de payer et vous serez bloqué avec la facture.
Bien que les prestataires de soins de santé prennent généralement les devants pour obtenir la préautorisation des services en votre nom, c'est en fin de comptevotre responsabilitépour vous assurer que tout ce qui doit être préautorisé a été préautorisé. Après tout, c'est vous qui finissez par payer si cette étape est ignorée, donc la responsabilité s'arrête littéralement avec vous.
Réclamations
Votre compagnie d’assurance maladie ne peut pas payer les factures dont elle n’a pas connaissance. Une réclamation d'assurance maladie est la manière dont les régimes de santé sont informés d'une facture de soins de santé. Dans la plupart des plans de santé, si vous utilisez un fournisseur en réseau, ce fournisseur enverra automatiquement la réclamation à votre assureur maladie. Cependant, si vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous pouvez être responsable du dépôt de la réclamation.
Même si vous ne pensez pas que votre régime de soins de santé paiera quoi que ce soit pour une réclamation, vous devez quand même le déposer. Par exemple, si vous pensez que votre régime de soins de santé ne paiera pas parce que vous n’avez pas encore atteint votre franchise, vous devez déposer une réclamation afin que l’argent que vous payez soit crédité sur votre franchise. Si votre régime d'assurance-maladie ne sait pas que vous avez dépensé 300 $ en traitement pour une entorse à la cheville, il ne peut pas créditer ces 300 $ de votre franchise.
De plus, si vous disposez d'un compte de dépenses flexible qui vous rembourse les frais de soins de santé non payés par votre assurance maladie, la FSA ne vous remboursera pas tant que vous ne pourrez pas prouver que votre assureur maladie n'a pas payé. La seule façon de le montrer est de déposer la réclamation auprès de votre assureur.
Primes
L'argent que vous payez pour souscrire une assurance maladie s'appelle la prime d'assurance maladie. Vous devez payer des primes d'assurance maladie tous les mois ou à chaque période de paie si votre plan est obtenu via votre employeur. Si vous ne payez pas vos primes d'assurance maladie à la fin du délai de grâce, votre couverture d'assurance maladie est susceptible d'être annulée.
Parfois, vous ne payez pas vous-même la totalité de la prime mensuelle. Ceci est courant lorsque vous bénéficiez de votre assurance maladie grâce à votre travail. Une partie de la prime mensuelle est prélevée sur chacun de vos chèques de paie, mais votre employeur paie également une partie de la prime mensuelle. Cela est utile car vous n’assumez pas vous-même tout le fardeau, mais cela rend plus difficile de comprendre le coût et la valeur réels de votre assurance maladie.
Si vous souscrivez votre assurance maladie dans le cadre de la bourse d’assurance maladie de votre État, la loi sur les soins abordables, vous pourriez être admissible à une subvention gouvernementale pour vous aider à payer vos primes mensuelles. Les subventions sont basées sur vos revenus et sont versées directement à votre compagnie d'assurance maladie pour rendre votre part de la prime mensuelle plus abordable. Pour en savoir plus sur les subventions de l’assurance maladie en vertu de la loi sur les soins abordables, consultez «Puis-je obtenir de l’aide pour payer l’assurance maladie?
Inscription ouverte et inscription spéciale
Vous ne pouvez pas souscrire à une assurance maladie quand vous le souhaitez; vous n'êtes autorisé à souscrire à une assurance maladie qu'à certains moments. Il s’agit d’empêcher les gens d’essayer d’économiser de l’argent en attendant d’être malade pour souscrire à une assurance maladie.
Vous pouvez souscrire à une assurance maladie pendant la période d'inscription ouverte.
- La plupart des employeurs ont une période d'inscription ouverte une fois par an, généralement à l'automne.
- Medicare a une période d'inscription ouverte chaque automne (mais uniquement pour les plans Medicare Advantage et Part D; dans la plupart des États, il n'y a pas de période d'inscription ouverte annuelle pour les plans Medigap).
- Les bourses d'assurance maladie de l'Affordable Care Act ont également une période d'inscription ouverte une fois par an (dans la plupart des États, elle s'étend du 1er novembre au 15 décembre, mais certains États ont des périodes d'inscription prolongées), et la même fenêtre d'inscription s'applique aux plans de marché individuels achetés à l'extérieur. l'échange.
Si vous ne souscrivez pas à l'assurance maladie pendant la période d'inscription ouverte, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte, généralement un an plus tard, pour votre prochaine opportunité.
Une exception à cette règle, déclenchée par certains événements, est une période d'inscription spéciale. Une période d’inscription spéciale est une brève période pendant laquelle vous êtes autorisé à souscrire à une assurance maladie même si l’inscription n’est pas ouverte. Des périodes d'inscription spéciales sont généralement déclenchées lorsque vous perdez votre assurance maladie existante ou que la taille de votre famille change. Par exemple, si vous perdez (ou quittez) votre emploi et donc votre assurance maladie professionnelle, cela déclencherait une période d'adhésion spéciale - à la fois sur le marché individuel et pour un autre régime parrainé par l'employeur auquel vous êtes éligible - pendant laquelle vous pouvez vous inscrire à un plan de santé même s'il ne s'agit pas d'une inscription ouverte.
Notez que les périodes d'inscription spéciales sur le marché individuel (y compris les plans achetés via la bourse d'assurance maladie de votre État) durent au moins 60 jours, tandis que les plans parrainés par l'employeur ne doivent offrir que des périodes d'inscription spéciales de 30 jours.
En savoir plus sur les périodes d'inscription spéciales, leur fonctionnement et ce qui les déclenche dans "Qu'est-ce qu'une période d'inscription spéciale?"
