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Une prime d'assurance maladie est une redevance mensuelle payée à une compagnie d'assurance ou à un régime de soins de santé pour fournir une couverture santé. La portée de la couverture elle-même (c'est-à-dire le montant que l'assureur maladie paie et le montant que vous payez pour les services liés à la santé tels que les visites chez le médecin, les hospitalisations, les ordonnances et les médicaments) varie considérablement d'un régime de santé à l'autre, et il y a souvent une corrélation entre la prime et l'étendue de la couverture. Moins vous avez à payer pour votre couverture, plus vous serez susceptible d'avoir à payer lorsque vous avez besoin de soins de santé, et vice versa.
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En bref, la prime est le paiement que vous faites à votre compagnie d'assurance maladie qui maintient la couverture pleinement active; c'est le montant que vous payez pour acheter votre couverture. Les paiements de prime ont une date d'échéance plus une période de grâce. Si une prime n'est pas entièrement payée à la fin du délai de grâce, la compagnie d'assurance maladie peut suspendre ou annuler la couverture.
Les autres frais d'assurance maladie peuvent inclure les franchises, la coassurance et les quotes-parts. Ce sont des montants que vous payez lorsque vous avez besoin d'un traitement médical. Si vous n'avez besoin d'aucun traitement, vous ne paierez pas de franchise, de quote-part ou de coassurance. Mais vous devez payer votre prime tous les mois, que vous utilisiez ou non votre assurance maladie.
Qui paie la prime d'assurance maladie?
Si vous recevez une couverture de soins de santé dans le cadre de votre emploi, votre employeur paiera généralement une partie ou la totalité de la prime mensuelle. Souvent, votre entreprise exigera que vous payiez une partie de la prime mensuelle, qui sera déduite de votre chèque de paie. Ils couvriront ensuite le reste de la prime.
Selon l'enquête sur les avantages sociaux des employeurs 2020 de la Kaiser Family Foundation, les employeurs ont payé en moyenne plus de 83% des primes totales des employés célibataires et près de 74% des primes familiales totales pour les employés qui ajoutent des membres de la famille au régime.
Si vous êtes indépendant ou si vous souscrivez votre propre assurance maladie, vous êtes responsable, en tant qu'individu, de payer la prime mensuelle chaque mois. Cependant, depuis 2014, la loi sur les soins abordables (ACA) prévoit des crédits d'impôt sur les primes (subventions) qui sont disponibles pour les personnes qui achètent une couverture individuelle via l'échange. Pour être admissible aux subventions de prime, votre revenu ne peut dépasser 400% du seuil de pauvreté fédéral et vous ne pouvez pas avoir accès à une couverture complète et abordable de votre employeur ou de l'employeur de votre conjoint.
Les plans hors bourse achetés depuis 2014 sont conformes à l'ACA, mais les subventions aux primes ne peuvent pas être utilisées pour compenser leur coût.
Exemple de prime
Supposons que vous ayez effectué des recherches sur les tarifs et les plans de soins de santé afin de trouver un plan abordable et adapté à vous et à vos proches. Après de nombreuses recherches, vous finissez par sélectionner un plan particulier qui coûte 400 $ par mois. Ces frais mensuels de 400 $ constituent votre prime d'assurance maladie. Pour que toutes vos prestations de soins de santé restent actives, la prime d'assurance maladie doit être payée en totalité chaque mois.
Si vous payez vous-même votre prime, votre facture mensuelle vous parviendra directement. Si votre employeur offre un régime d'assurance maladie collective, les primes seront versées au régime d'assurance par votre employeur, bien qu'une partie de la prime totale sera probablement perçue auprès de chaque employé par retenues salariales (la plupart des très grands employeurs sont auto-assurés, Ce qui signifie qu'ils couvrent directement les frais médicaux de leurs employés, en concluant généralement avec une compagnie d'assurance uniquement pour administrer le régime).
Si vous avez un plan de santé individuel via l'échange et que vous recevez une subvention de prime, la subvention sera versée par le gouvernement, directement à votre compagnie d'assurance. Le solde de la prime vous sera facturé et vous devrez payer votre part afin de maintenir votre couverture en vigueur. Vous pouvez également choisir de payer vous-même le montant total de la prime chaque mois et de réclamer votre subvention totale sur votre déclaration de revenus du printemps suivant. (Ce n'est pas une option courante, mais elle est disponible et le choix vous appartient. Si vous prenez la subvention d'avance, vous devrez la réconcilier dans votre déclaration de revenus en utilisant le même formulaire que celui utilisé pour demander la subvention par les personnes qui ont payé la totalité prix au cours de l'année).
Franchises, copay et coassurance
Les primes sont des frais fixes qui doivent être payés mensuellement. Si vos primes sont à jour, vous êtes assuré. Cependant, le fait que vous soyez assuré ne signifie pas nécessairement que tous vos frais de santé sont pris en charge par votre assurance.
- Franchises. Les franchises, selon Healthcare.gov, sont «le montant que vous payez pour les services de soins de santé couverts avant que votre régime d'assurance ne commence à payer». Mais il est important de comprendre que certains services peuvent être entièrement ou partiellement couverts avant de respecter la franchise, selon la façon dont le plan est conçu. Les plans conformes à l'ACA, y compris les plans parrainés par l'employeur et les plans de marché individuels, couvrent certains services préventifs sans frais pour les inscrits, même si la franchise n'a pas été respectée. Et il est assez courant de voir des plans qui couvrent partiellement certains services - y compris les visites au bureau, les visites de soins urgents et les ordonnances - avant que la franchise ne soit atteinte. Au lieu de faire payer à la personne inscrite le coût total de ces visites, le régime d'assurance peut exiger que le membre ne paie qu'une quote-part, le régime de santé prenant en charge le reste de la facture. Mais d'autres plans de santé sont conçus de telle sorte que tous les services - autres que les prestations de soins préventifs obligatoires - sont appliqués à la franchise et le plan de santé ne commence à payer pour aucun d'entre eux avant que la franchise ne soit atteinte. Le coût des primes est souvent étroitement lié aux franchises: vous paierez généralement plus pour une police d'assurance qui a des franchises moins élevées, et vice versa
- Co-paiements. Même si votre police d'assurance maladie comporte des franchises faibles ou inexistantes, il vous sera probablement demandé de payer au moins des frais minimes lorsque vous recevez la plupart des types de soins médicaux non préventifs (sur les régimes de santé sans droits acquis, il n'y a pas de frais pour certains soins préventifs. ). Ces frais sont appelés quote-part, ou quote-part pour faire court, et ils varient généralement en fonction du service médical particulier et des détails du plan de la personne. La plupart des plans incluent à la fois une franchise et des quotes-parts, les quotes-parts s'appliquant à des choses comme les visites au bureau et les ordonnances, tandis que la franchise s'applique aux hospitalisations, aux travaux de laboratoire, aux chirurgies, etc. ceci est de plus en plus courant pour les prestations sur ordonnance. Les quotes-parts peuvent être plus élevées si les primes mensuelles sont moins élevées.
- Coassurance. Healthcare.gov décrit la coassurance comme suit: "le pourcentage des coûts d'un service de santé couvert que vous payez (20%, par exemple) après avoir payé votre franchise. Supposons que votre régime d'assurance maladie autorise un montant pour une visite au bureau de 100 $ et votre coassurance est de 20%. Si vous avez payé votre franchise, vous payez 20% de 100 $, ou 20 $. "La coassurance s'applique généralement aux mêmes services qui auraient compté dans la franchise avant qu'elle ne soit atteinte. En d'autres termes, les services soumis à la franchise seront soumis à la coassurance une fois la franchise acquittée, tandis que les services soumis à une quote-part continueront généralement à faire l'objet d'une quote-part.
Les franchises, les co-paiements et la coassurance sont appliqués au maximum annuel du patient. Le maximum annuel des dépenses personnelles est le montant total le plus élevé qu'une compagnie d'assurance maladie exige d'un patient pour qu'il se paie pour couvrir le coût global de ses soins de santé (en général, le maximum des dépenses personnelles ne s'applique qu'aux traitements en réseau pour soins couverts, médicalement nécessaires dans lesquels toutes les règles d'autorisation préalable sont respectées).
Une fois que les franchises, les quotes-parts et la coassurance d’un patient payées pour une année donnée s’additionnent au maximum, les exigences de partage des coûts du patient sont alors terminées pour cette année en particulier. À la suite de l'accomplissement du montant maximal, le plan de santé prend alors en charge tous les coûts des soins en réseau couverts pour le reste de l'année (notez que cela fonctionne différemment pour Medicare Part A, qui utilise plutôt les périodes de prestations. que l'année civile).
Donc, si votre plan de santé a une coassurance de 80/20 (ce qui signifie que l'assurance paie 80% une fois que vous avez atteint votre franchise et que vous payez 20%), cela ne signifie pas que vous payez 20% du total des frais que vous engagez. Cela signifie que vous payez 20% jusqu'à ce que vous atteigniez votre montant maximal, puis votre assurance commencera à payer 100% des frais couverts. Cependant, les primes doivent continuer à être payées, chaque mois, afin de maintenir la couverture.
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