L'adhésion aux médicaments reste un élément clé du succès du traitement du VIH. Contrairement aux médicaments chroniques utilisés pour traiter des maladies telles que les maladies cardiaques ou le diabète - qui peuvent nécessiter aussi peu que 70% d'observance pour atteindre les objectifs souhaités - le traitement antirétroviral a longtemps exigé une adhérence presque parfaite pour maintenir la suppression virale, prévenir la progression de la maladie et éviter la maladie. développement de la résistance aux médicaments.
Justin Sullivan / Getty ImagesAvec la sortie de l'antirétroviral injectable une fois par mois Cabenuva (cabotégravir + rilpivirine) en 2021, la notion même d'observance a été retournée à l'oreille.
Étant donné que nous avons maintenant une génération plus efficace et plus robuste de médicaments antirétroviraux, beaucoup se sont demandé si les règles d’observance s’appliquaient toujours.
Le mantra d'adhérence à 95%
Les directives de traitement du VIH ont traditionnellement dicté que les gens doivent maintenir une observance supérieure à 95% pour assurer une charge virale indétectable. Pour un régime médicamenteux quotidien à comprimé unique, cela se traduit à peu près par 14 doses manquées non consécutives au cours d'une année.
Cependant, certains ont commencé à faire valoir que le «mantra de 95%» est basé sur des données recueillies à la fin des années 1990, lorsque les schémas thérapeutiques étaient plus complexes et que les médicaments avaient des demi-vies beaucoup plus courtes.
Bien que rares soient ceux qui proclameraient à juste titre que 85% ou même 90% est la «nouvelle» norme d'adhésion, il est prouvé que le seuil d'adhésion aujourd'hui est loin d'être aussi mince qu'il y a 10 ans.
Arguments contre
D'un côté de l'argument, il y a ceux qui pensent que, plutôt que d'abaisser le seuil, l'accent devrait être mis sur le renforcement de l'adhérence optimale.
Il existe des preuves à l'appui de cet argument, principalement sous la forme du continuum de soins du VIH, un modèle de santé publique qui suit le nombre d'Américains séropositifs depuis le diagnostic jusqu'à l'obtention et le maintien de la suppression virale.
En 2018, le Continuum de soins du VIH a montré que seulement environ 60% des Américains sous traitement antirétroviral sont capables d'atteindre une charge virale indétectable.
On sait depuis longtemps qu'une adhérence sous-optimale joue un rôle central à cet égard. Même si l'observance est initialement bonne, les recherches suggèrent que l'observance diminue traditionnellement d'un à trois mois après le début du traitement. L'abaissement du seuil peut seulement permettre aux taux d'observance de baisser encore plus.
Arguments pour
D'un autre côté, l'ensemble des preuves a montré que les médicaments de nouvelle génération, comme les inhibiteurs de l'intégrase, sont beaucoup plus «indulgents», ce qui signifie qu'ils sont capables de maintenir les concentrations de médicaments dans la circulation sanguine même si des doses sont manquées.
Les inhibiteurs de protéase comme Prezista (darunavir) bénéficient également de nouveaux amplificateurs pharmacocinétiques («médicaments de rappel») comme Tybost (cobicistat) qui maintiennent des concentrations sanguines bien au-delà de la demi-vie traditionnelle du médicament.
Ceci est différent de beaucoup d'antirétroviraux du passé, dont certains nécessitaient une administration de huit heures pour éviter que le médicament ne glisse en dessous des niveaux thérapeutiques.
Peser les preuves
De manière générale, l’impact de l’observance sur la suppression virale semble plus important avec les antirétroviraux d’ancienne génération qu’avec les médicaments de nouvelle génération. Même ainsi, la thérapie antirétrovirale combinée moderne implique souvent les deux, ce qui rend l'évaluation du seuil d'autant plus difficile à déterminer.
Inhibiteurs de protéase
Les inhibiteurs de protéase (IP) en sont un excellent exemple. D'une part, une méta-analyse publiée dansRevue du SIDAsuggère que les IP boostés de nouvelle génération comme Prezista peuvent, en fait, ne nécessiter qu'une adhérence de 81% pour atteindre la suppression virale.
En revanche, les IP boostés plus anciens comme Kaletra (lopinavir + ritonavir) se sont avérés moins efficaces lorsque l'adhérence descend en dessous de 95%.
En fait, seulement environ 53% des personnes sous thérapie à base de Kaletra sont capables d'atteindre une charge virale indétectable lorsque l'adhérence tombe en dessous du seuil de 95%.
INTI et INNTI
La recherche est moins claire quant à l'impact de l'adhérence sur d'autres classes d'antirétroviraux, y compris les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI).
Alors que certaines études ont suggéré que les INNTI plus anciens comme Sustiva (éfavirenz) peuvent nécessiter seulement 80% à 90% d'observance lorsqu'ils sont utilisés avec un IP boosté, d'autres soutiennent que des niveaux élevés d'adhérence sont encore nécessaires pour empêcher le développement prématuré de résistance.
Pour les INTI et les INNTI plus anciens, le potentiel de résistance croisée est important. Une mauvaise adhérence à des médicaments comme Viramune (névirapine) est connue pour déclencher l'apparition rapide de la résistance au médicament lui-même mais à d'autres médicaments de sa classe, réduisant les options de traitement futures.
L'étude CPCRA FIRST a confirmé ces résultats, rapportés au taux de résistance aux médicaments chez les utilisateurs d'INTI plus anciens comme les augmentations de l'AZT (zidovudine) parallèlement à des diminutions de l'observance du médicament.
Inhibiteurs Integrase
Contrairement aux médicaments de première génération comme Viramune et AZT, les inhibiteurs d'intégrase de nouvelle génération ne semblent pas avoir à peu près les mêmes préoccupations. C'est pour cette raison que les inhibiteurs de l'intégrase font partie des agents préférés pour le traitement de première intention aux États-Unis et à l'étranger.
En fait, selon une étude du CDC publiée en 2019, 90% des personnes suivant un régime à base d'inhibiteur de l'intégrase ont pu atteindre une charge virale indétectable avec seulement 73% d'observance.
Sur la base de l'utilisation actuelle des médicaments anti-VIH aux États-Unis, anciens et nouveaux, le rapport du CDC n'a montré aucune différence dans le taux de suppression virale parmi les personnes ayant une adhérence de 80% à 90% par rapport à celles ayant plus de 90% d'observance.
Un mot de Verywell
Il ne fait aucun doute que les médicaments antirétroviraux de nouvelle génération sont plus faciles à utiliser et offrent un plus grand «pardon» si vous oubliez une dose occasionnelle. Même ainsi, cela ne change pas nécessairement les règles d'adhésion.
En fin de compte, la thérapie antirétrovirale repose sur une combinaison de médicaments, chacun avec des demi-vies et des mécanismes d'action différents. En ce qui concerne l'adhérence, certains peuvent avoir des marges d'erreurs plus petites que d'autres. D'un point de vue pratique, il serait contre-productif de changer le poteau d'objectif d'observance avec chaque schéma de traitement.
Au lieu de cela, l'accent devrait être mis sur l'intégration de l'adhérence à votre routine quotidienne afin que cela devienne une habitude comme le brossage des dents. Si l'observance est un problème, soyez honnête et informez votre médecin.
En travaillant ensemble, vous pouvez identifier les obstacles à l'observance, que ce soit les horaires de travail, les effets secondaires du traitement, les problèmes émotionnels, la stigmatisation, la toxicomanie ou le simple oubli. En surmontant ces problèmes, vous pouvez vivre plus longtemps et en meilleure santé et même réduire le risque de transmettre le virus à d'autres.
