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Si vous êtes confronté à une exigence d’autorisation préalable, également appelée exigence de préautorisation, vous devez obtenir l’autorisation de votre régime de soins de santé avant de recevoir le service de soins de santé ou le médicament qui l’exige. Si vous n’obtenez pas l’autorisation de votre assurance maladie, votre assurance maladie ne paiera pas pour le service. Vous serez obligé de payer la facture vous-même.
Bien que le cabinet de votre médecin fasse la demande d'autorisation préalable et travaille avec votre assureur pour obtenir l'approbation, il est également dans votre intérêt de comprendre comment ce processus fonctionne et de défendre vos propres soins si nécessaire.
Voici quelques conseils pour vous aider à faire approuver cette demande d'autorisation préalable.
Parlez à la personne qui prend les décisions
Bien que ce soit votre compagnie d’assurance maladie qui exige une autorisation préalable, ce n’est pas nécessairement votre compagnie d’assurance maladie qui décide si votre demande d’autorisation préalable est approuvée ou refusée. Bien que quelques régimes de santé procèdent encore à des autorisations préalables en interne, beaucoup sous-traitent ces tâches au profit des sociétés de gestion.
Votre plan de santé peut passer un contrat avec une société de gestion des prestations d'imagerie radiologique pour traiter ses demandes d'autorisation préalable pour des choses comme l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM).
Ils peuvent passer un contrat avec une société de gestion des prestations de santé comportementale pour traiter les demandes d'autorisation préalable pour les prestations de santé mentale et comportementale. Votre régime peut passer un contrat avec une société de gestion des prestations pharmaceutiques pour traiter les demandes d'autorisation préalable pour certains médicaments sur ordonnance ou médicaments spécialisés.
Si vous avez besoin de parler à un humain dans le but d'obtenir l'approbation de votre demande d'autorisation préalable, l'humain le plus susceptible de vous aider est le réviseur clinique de la société de gestion des avantages sociaux. Cette personne prend la décision d'approuver votre demande d'autorisation préalable, pas quelqu'un de votre compagnie d'assurance maladie.
Si vous ne savez pas quelle société de gestion des avantages traite votre demande d'autorisation préalable, votre plan de santé vous orientera dans la bonne direction.Mais ne comptez pas sur le personnel de votre plan de santé pour pouvoir prendre la décision d'approuver ou de refuser votre demander. Gardez votre souffle jusqu'à ce que vous parliez à la personne qui prend réellement la décision.
Lisez d'abord les directives cliniques
Dans certains cas, vous pouvez consulter les directives cliniques sur lesquelles les évaluateurs fondent leurs décisions. C'est un peu comme voir les réponses à un quiz avant de répondre, mais ce n'est pas de la triche.
Vous ne savez pas si les consignes qui vous intéressent sont en ligne ou non? Demandez une préautorisation à votre régime de soins de santé ou à la société de gestion des avantages sociaux avec laquelle vous traitez. Si ses consignes sont en ligne, il est généralement heureux de les partager.
Plus vous et votre médecin connaissez les directives utilisées pour approuver ou refuser une demande d'autorisation préalable, plus il est probable que vous soumettiez une demande facile à approuver par le réviseur.
Vous avez beaucoup plus de chances d'obtenir une approbation rapide si vous donnez à l'évaluateur exactement les informations dont il a besoin pour s'assurer que vous respectez les directives du service que vous demandez.
Lorsque votre médecin soumet votre demande d'autorisation préalable ou fait appel d'une autorisation préalable rejetée, il doit:
- Incluez des informations cliniques indiquant à l'évaluateur que vous avez respecté les consignes relatives au test, au service ou au médicament que vous demandez. Ne supposez pas que le critique sait quoi que ce soit sur votre santé autre que ce que vous soumettez.
- Si vous ne respectez pas les directives, soumettez des informations expliquant pourquoi.
Disons que les directives disent que vous êtes censé essayer d'échouer le médicament A avant d'être approuvé pour le médicament B. Vous n'avez pas essayé le médicament A parce que vous essayez activement de tomber enceinte et que le médicament A n'est pas sans danger pour un fœtus en développement. Précisez-le clairement dans votre demande d'autorisation préalable.
Soumettez des informations complètes et exactes
Lorsque vous soumettez une demande d'autorisation préalable, assurez-vous que les informations que vous soumettez sont totalement exactes et complètes. Les demandes d'autorisation préalable peuvent être refusées ou retardées en raison d'erreurs apparemment banales.
Une simple erreur pourrait être de faire soumettre la demande d'un patient nommé John Appleseed lorsque la carte d'assurance maladie du membre du régime de santé indique que le nom du membre est Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Un ordinateur peut être la première «personne» à traiter votre demande. Si l’ordinateur ne parvient pas à trouver un membre du régime de soins de santé correspondant aux informations que vous soumettez, vous pourriez être coulé avant même d’avoir commencé.
De même, il peut s'agir d'un ordinateur qui compare les codes de diagnostic CIM-10 avec les codes de procédure CPT que votre médecin soumet dans la demande d'autorisation préalable, à la recherche de paires qu'il peut approuver automatiquement à l'aide d'un algorithme logiciel.
Si ces codes sont inexacts, une demande qui aurait pu être rapidement approuvée par l'ordinateur sera à la place envoyée dans une longue file d'attente pour qu'un réviseur humain puisse l'analyser. Vous attendez encore quelques jours avant de pouvoir obtenir vos services de santé mentale, votre médicament sur ordonnance ou votre IRM.
Si vous rencontrez des difficultés pour obtenir une autorisation préalable ou si une demande d'autorisation préalable a été refusée, demandez à voir exactement quelles informations ont été soumises avec la demande.
Parfois, lorsque le personnel de bureau d’un cabinet médical soumet une demande d’autorisation préalable, le médecin n’a pas encore terminé ses notes cliniques sur votre visite.
Si le personnel du bureau soumet des copies de vos deux dernières notes de visite au bureau avec la demande d'autorisation préalable, les notes soumises peuvent ne pas contenir tous les détails pertinents sur le problème médical que vous abordez dans la demande d'autorisation préalable.
Avec des informations cliniques qui ne correspondent pas à votre demande, il est peu probable que votre demande d'autorisation préalable soit approuvée.
Demande refusée? Réessayer
Si votre demande d'autorisation préalable a été refusée, vous avez le droit de savoir pourquoi. Vous pouvez demander au cabinet de votre médecin, mais vous pourriez obtenir des informations plus détaillées en demandant à la société de gestion médicale qui a refusé la demande en premier lieu.
Si vous ne comprenez pas le jargon utilisé, dites-le-lui et demandez-lui d'expliquer, dans un anglais simple, pourquoi la demande n'a pas été approuvée. Souvent, la raison du refus est quelque chose que vous pouvez corriger.
Par exemple, peut-être que ce que vous demandez ne peut être approuvé qu'après avoir essayé et échoué une thérapie moins coûteuse au préalable. Essayez-le; si cela ne fonctionne pas, soumettez une nouvelle demande attestant que vous avez essayé la thérapie XYZ et que cela n'a pas aidé votre état.
Ou s'il y a une raison pour laquelle vous ne pouvez pas faire cela (peut-être que le traitement que vous êtes censé essayer en premier est contre-indiqué pour vous en raison d'une autre condition ou circonstance), vous et votre médecin pouvez fournir des documents expliquant pourquoi vous ne pouvez pas vous conformer en toute sécurité au protocole de l'assureur.
Bien que vous ayez le droit de faire appel d'un refus de demande d'autorisation préalable, il peut être plus facile de simplement soumettre une toute nouvelle demande pour la même chose exacte. Cela est particulièrement vrai si vous êtes en mesure de «résoudre» le problème qui a provoqué le refus de votre première demande.
Assurez-vous que votre assureur respecte les règles
Il est également important de s'assurer que votre assureur se conforme aux réglementations fédérales et étatiques applicables en matière d'autorisation préalable.
Par exemple, un assureur ne peut pas exiger une autorisation préalable pour déterminer la nécessité médicale des traitements de santé mentale ou de toxicomanie s'il n'a pas de protocole similaire pour les traitements médico-chirurgicaux.
La plupart des régimes ne peuvent pas exiger une autorisation préalable avant qu'un membre voit un OB-GYN ou avant que les services d'urgence ne soient reçus. Et de nombreux États imposent leurs propres exigences pour les plans de santé réglementés par l'État (c'est-à-dire non auto-assurés) en termes de le temps dont ils disposent pour effectuer les examens des autorisations préalables et répondre aux appels.
Le cabinet de votre médecin connaît probablement bien les règles applicables, mais plus vous comprenez leur fonctionnement, mieux vous pourrez défendre vos propres besoins en matière de soins de santé.
