Comment fonctionne une franchise familiale

Les franchises familiales ont été conçues de manière à ce que les familles ne fassent pas faillite en payant les franchises individuelles de l’assurance maladie pour chaque membre de la famille. Vous devez comprendre le fonctionnement de la franchise familiale afin de pouvoir budgétiser les dépenses de santé de votre famille.

Comment fonctionne une franchise familiale

La plupart des polices d'assurance maladie familiale prévoient à la fois des franchises individuelles et des franchises familiales. Chaque fois qu'un membre de la famille paie pour sa franchise individuelle, ce montant est également crédité sur la franchise familiale.

Avec une franchise familiale, la couverture commence pour chaque membre dès que sa franchise individuelle est atteinte. Une fois la franchise familiale atteinte, tous les membres de la famille sont couverts même si leurs franchises individuelles ne sont pas respectées.

Une police d'assurance maladie familiale peut commencer à verser des prestations à une personne donnée au sein de la famille de deux manières.

• Si une personne atteint sa franchise individuelle, les prestations après déductibilité entrent en jeu et commencent à payer les frais de soins de santé pourcet individu seulement, mais pas pour les autres membres de la famille.
• Si la franchise familiale est respectée, les prestations après franchise entrent en jeu pourchaque membrede la famille, qu’elle ait respecté ou non ses propres franchises individuelles.

Ce type de système de franchise familiale est connu sous le nom de franchise intégrée, car les franchises individuelles sontembarquéà l'intérieur et compter dans la franchise familiale élargie.

La conception de plan la plus courante est une franchise familiale égale à deux fois la franchise individuelle. Ainsi, bien que les franchises varient, il est rare qu'une famille paie plus de deux franchises individuelles en un an. (Cela ne s'applique évidemment pas si les membres de la famille ont leurs propres politiques distinctes).

Exemple: famille de cinq

Supposons qu'une famille de cinq personnes ait une franchise individuelle de 1 000 $ et une franchise familiale de 2 000 $:

En janvier:

• Papa paie 1 000 $ de frais déductibles.
• Papa a atteint sa franchise individuelle.
• La franchise familiale a 1 000 $ crédités, 1 000 $ à payer avant qu'elle ne soit atteinte.
• Le plan de santé verse désormais des avantages post-déductibles pour les soins de santé du père (selon la façon dont le plan est conçu, cela impliquera généralement un partage des coûts, qui est le plus susceptible d'être une coassurance jusqu'à ce que le maximum des frais soit atteint).
• Le plan de santé ne paie pas encore les prestations après franchise pour la mère et les enfants. (Tous les plans conformes à l'ACA couvrent entièrement certains soins préventifs avant la franchise. Selon le plan, il peut payer une partie du coût de divers services - tels que les visites de bureau, les ordonnances et les visites de soins urgents - avant la franchise. )

En février:

• L'enfant un paie 700 $ de frais déductibles.
• La franchise familiale a maintenant 1 700 $ crédités, 300 $ à payer avant qu'elle ne soit atteinte.
• Le premier enfant a encore 300 $ à payer avant que la franchise ne soit atteinte, de sorte que le père est toujours le seul membre de la famille dont la franchise a été respectée, de sorte que le régime de soins de santé continue de verser des prestations post-déductibles uniquement pour le père.
• Le plan de santé ne paie pas encore les prestations après franchise pour la mère ou l'un des enfants.

En avril:

• Maman paie 300 $ de frais déductibles.
• La franchise familiale est maintenant atteinte (1 000 $ pour le père + 700 $ pour l'enfant 1 + 300 $ pour la maman = 2 000 $ au total).
• Papa est le seul à avoir atteint sa franchise individuelle, mais le régime de soins de santé commence maintenant à verser des prestations post-déductibles pour tous les membres de la famille.

Depuis que la franchise familiale a été atteinte, le régime de soins de santé a commencé à verser des prestations après déductibilité pour tous les membres de la famille, même si quatre d'entre eux n'avaient pas respecté leurs franchises individuelles, y compris deux enfants qui n'avaient engagé aucune dépense pour leurs franchises individuelles. .

Considérations relatives aux coûts

Il est possible pour un régime de soins de santé d'avoir une franchise familiale qui représente plus du double de la franchise individuelle. Vérifiez le résumé des avantages et de la couverture de votre régime pour vous assurer que vous comprenez comment cela fonctionne. Par exemple, vous pourriez constater que la franchise familiale est trois fois la franchise individuelle.

À moins que votre famille ne soit petite, la franchise familiale est généralement inférieure à la somme de toutes les franchises individuelles. Pour une famille de deux personnes, la franchise familiale est généralement égale à la somme des franchises individuelles.

La franchise familiale permet de garder les coûts globaux plus faciles à gérer, en particulier pour une famille plus nombreuse. Par exemple, disons que vous avez cinq membres de la famille, une franchise individuelle de 1 500 $ et une franchise familiale de 3 000 $.

S'il n'y avait pas de franchise familiale et que chaque membre de la famille devait s'acquitter de la franchise individuelle avant que le régime d'assurance-maladie ne commence à verser des prestations post-déductibles, votre famille de cinq personnes paierait 7500 $ avant que la couverture santé post-déductible ne s'applique à toute la famille.

Cependant, étant donné que les prestations après déductibilité s'appliquent à toute la famille lorsque la franchise familiale de 3000 $ est atteinte, la famille économise jusqu'à 4500 $ en frais de franchise si elle doit faire face à une année au cours de laquelle chaque membre de la famille a besoin d'un traitement médical approfondi.

Ce qui n'est pas inclus dans la franchise

Les choses qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie ne seront pas prises en compte dans votre franchise, même si vous les payez de votre poche.

Par exemple, la liposuccion n'est généralement pas couverte par l'assurance maladie. Si vous payez 1 500 $ pour une liposuccion, ces 1 500 $ ne seront pas crédités sur votre franchise individuelle ou familiale, car il ne s'agit pas d'une prestation couverte par votre régime de soins de santé.

Certains services de soins préventifs ne nécessitent pas de franchise, de quote-part ou de coassurance grâce à la loi sur les soins abordables (ACA). Vous ne paierez pas pour des choses comme les mammographies, les vaccins contre la grippe ou les vaccins pour enfants, même si vous n’avez pas atteint votre franchise.

Les copay pour les visites au bureau et les ordonnances ne comptent généralement pas dans votre franchise, mais lorsque vous avez une quote-part, cela signifie que votre assureur paie une partie de la facture - et vous bénéficiez de cet avantage avant même d'avoir atteint votre franchise.

Comme toujours avec l'assurance maladie, les détails peuvent varier selon le régime. Appelez votre assureur et parlez à un représentant de la clientèle si vous ne savez pas ce qui est couvert ou non.

Plans de santé à franchise élevée

Si vous avez un plan de santé à franchise élevée (HDHP), votre franchise familiale peut fonctionner différemment.

Certains HDHP utilisent une franchise globale plutôt que le système de franchise intégré. C'est beaucoup moins courant qu'auparavant, mais c'est toujours possible, en particulier sur les HDHP qui ont des franchises à l'extrémité inférieure du spectre admissible.

En d'autres termes, votre HDHP a probablement des franchises intégrées comme tout autre type de plan de santé, mais ce n'est peut-être pas le cas et vous voudrez vous assurer de comprendre les détails de couverture spécifiques qui s'appliquent au plan de votre famille.

Sachez que votre plan n'est peut-être pas un HDHP simplement parce que votre franchise semble vraiment importante. Un HDHP est un type spécial de plan de santé, pas seulement un terme descriptif.

Étant donné que l'inscription à un HDHP permet à une personne de contribuer à un compte d'épargne-santé fiscalement avantageux, des règles spécifiques de l'IRS distinguent ces plans des plans de santé non HDHP.

À partir de 2016, les régimes de santé sans droits acquis doivent appliquer des maximums individuels conformes à l'ACA à tous les membres d'un régime de santé familial, même s'il s'agit d'un HDHP avec une franchise familiale globale.

Pour 2020, le ministère de la Santé et des Services sociaux a plafonné les frais individuels à 8150 $.

Ainsi, un HDHP familial pourrait avoir une franchise familiale globale de 8 000 $ mais pas de 10 000 $, car cela exigerait potentiellement qu'un membre de la famille unique paie 10 000 $ avant de recevoir des prestations en vertu du régime, et ce n'est plus permis.

Pour 2021, le ministère de la Santé et des Services sociaux a plafonné les frais individuels à 8 550 $. Les règles qui limitent les frais d'un membre de la famille à un maximum de ce montant continueront de s'appliquer.