La plupart des compagnies d'assurance ne paient pas pour la chirurgie esthétique et Medicare ne fait pas exception. Bien sûr, cela se complique lorsqu'une procédure considérée comme cosmétique est effectuée pour des raisons médicales. Où Medicare trace-t-il la limite?
IMANE / Corbis / Getty ImagesCouverture Medicare pour les chirurgies
Medicare classe les interventions chirurgicales en hospitalisation ou en ambulatoire. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) publient chaque année une liste des procédures pour patients hospitalisés (IPO). Ces procédures sont plus complexes sur le plan chirurgical, présentent un risque plus élevé de complications et nécessitent une surveillance postopératoire étroite. Ils sont couverts par Medicare Part A.
Toute procédure qui ne figure pas sur la liste IPO est une procédure ambulatoire et est facturée à Medicare Part B.Une procédure ambulatoire pourrait être envisagée pour un séjour à l'hôpital si le patient a des conditions médicales sous-jacentes qui augmentent son risque de complications, a des complications chirurgicales, ou a des problèmes postopératoires.
Quelle que soit la procédure, Medicare ne la couvrira pas si elle n'est pas considérée comme médicalement nécessaire. C'est là que les procédures cosmétiques entrent en jeu. Vous êtes susceptible de payer de votre poche une intervention effectuée pour des raisons esthétiques. Cependant, Medicare peut couvrir la chirurgie plastique dans les situations suivantes:
- Reconstruire un sein suite à une mastectomie pour cancer
- Pour améliorer la fonction d'une partie du corps mal formée (p. Ex., Chirurgie de la fente labiale ou palatine)
- Pour réparer les dommages après un traumatisme ou une blessure accidentelle (p. Ex., Chirurgie du lobe de l'oreille après une déchirure)
Changements apportés à cinq types de chirurgies
CMS a fait part de ses inquiétudes quant au fait que Medicare paie pour les procédures cosmétiques à un rythme croissant, plus que ce à quoi on pourrait s'attendre sur la base d'un nombre croissant de bénéficiaires de Medicare (10000 personnes devraient devenir éligibles à Medicare chaque jour jusqu'en 2030) ou sur les progrès des traitements médicaux .
Il est présumé que les prestataires médicaux peuvent réclamer des procédures médicalement nécessaires alors qu'elles ne le sont peut-être pas. Pour réduire les coûts de Medicare et préserver le Medicare Trust Fund, ils ont spécifiquement ciblé cinq catégories de procédures ambulatoires.
Blépharoplastie
Description: Cette chirurgie élimine la peau lâche, les muscles et / ou l'excès de graisse des paupières supérieures et / ou inférieures.
La fréquence à laquelle Medicare paie pour cela: les demandes de remboursement de Medicare pour une chirurgie de la paupière supérieure ont augmenté à 49% de 2011 à 2012.
Raisons médicalement nécessaires pour la procédure: bien que la blépharoplastie soit souvent utilisée pour améliorer l'apparence des yeux, elle peut également être utilisée pour traiter les spasmes douloureux autour de l'œil (blépharospasme), pour traiter une paralysie nerveuse, pour améliorer la vision lorsque la paupière supérieure obstrue l'œil, pour traiter les complications d'une autre condition médicale (par exemple, une maladie thyroïdienne) ou pour préparer la pose d'une prothèse oculaire.
Injections de toxine botulique au visage et au cou
Qu'est-ce que c'est: Injection de toxine botulique, un dérivé de la neurotoxine de la bactérieClostridium botulinum, est utilisé pour détendre temporairement et / ou paralyser les muscles.
La fréquence à laquelle Medicare paie pour cela: les demandes de Medicare pour les injections botuliques au visage ont augmenté de 19,3% de 2007 à 2017.
Raisons médicalement nécessaires pour la procédure: bien que les injections botuliques soient souvent utilisées pour réduire l'apparence des ridules et des rides, elles peuvent également être utilisées pour traiter les spasmes musculaires dans le cou (dystonie cervicale) ou pour diminuer la fréquence des migraines chroniques lors d'autres traitements ont échoué.
Panniculectomie
Qu'est-ce que c'est: Cette chirurgie enlève le pannus abdominal - excès de peau et de graisse qui pendent du bas de l'abdomen.
La fréquence à laquelle Medicare paie pour cela: les demandes de remboursement de Medicare pour panniculectomie ont augmenté de 9,2% de 2007 à 2017.
Raisons médicalement nécessaires pour la procédure: bien qu'une panniculectomie améliore l'apparence et le contour de l'abdomen, le retrait du tissu peut être nécessaire pour traiter les infections cutanées récurrentes (cellulite) et les ulcérations du pannus qui n'ont pas été efficacement traitées avec d'autres thérapies.
Rhinoplastie
Qu'est-ce que c'est: La rhinoplastie est une procédure de reconstruction qui change la forme et le contour du nez.
La fréquence à laquelle Medicare paie pour cela: les demandes de Medicare pour l'élargissement des voies nasales ont augmenté à 34,8% de 2016 à 2017.
Raisons médicalement nécessaires pour la procédure: Bien qu'une rhinoplastie, également appelée travail du nez, soit souvent utilisée pour améliorer l'apparence du nez, elle peut également être utilisée pour corriger une anomalie congénitale ou une blessure traumatique qui provoque une déficience fonctionnelle ou pour traiter une obstruction nasale chronique qui ne peut pas être traitée efficacement avec une procédure moins invasive (p. ex., septoplastie).
Ablation veineuse
Description: Cette procédure utilise des traitements ciblés chimiques, au laser ou par radiofréquence pour obstruer les veines hypertrophiées et détourner le sang vers les veines saines voisines.
La fréquence à laquelle Medicare paie pour cela: les demandes de Medicare pour l'ablation veineuse ont augmenté de 11,1% de 2007 à 2017.
Raisons médicalement nécessaires pour la procédure: bien que l'ablation veineuse soit souvent utilisée pour améliorer l'apparence des varices et des varices, elle peut également être utilisée pour traiter les veines qui provoquent des ulcérations cutanées, pour diminuer la fréquence des thrombophlébites superficielles chez une personne présentant des symptômes récurrents, et pour traiter la douleur et l'enflure intenses qui persistent malgré les médicaments.
Processus d'autorisation préalable
CMS a mis en place un protocole d'autorisation préalable pour les cinq catégories de procédures ambulatoires énumérées ci-dessus. Le protocole a débuté le 1er juillet 2020 et exige que l'hôpital reçoive l'approbation avant que la procédure ne soit effectuée. Cela impliquera de fournir des dossiers médicaux à Medicare pour examen.
Sur la base de ces dossiers médicaux, un entrepreneur administratif de Medicare (MAC) déterminera si la procédure est médicalement nécessaire. Un MAC est un entrepreneur privé chargé de traiter les demandes de règlement Medicare dans une zone désignée du pays.
En se référant aux normes de soins établies et aux lignes directrices des organisations spécialisées, chaque CMA établira sa propre définition de ce qui rend une procédure spécifique médicalement nécessaire. Les demandes d'autorisation préalable seront traitées par les MAC dans les 10 jours, bien qu'une demande puisse être accélérée pour les situations à haut risque.
Une procédure jugée médicalement nécessaire par le MAC est confirmée et doit être couverte par Medicare. Si une autorisation préalable est demandée mais non affirmative, Medicare refusera le paiement de la procédure, mais l'hôpital et tout fournisseur peuvent faire appel pour une couverture une fois la procédure effectuée.
Si une autorisation préalable n'est pas demandée à l'avance, Medicare ne la paiera pas et ne pourra pas faire appel.
Il est important de connaître ce protocole d'autorisation préalable car il peut vous coûter cher. Si l'hôpital n'a pas obtenu d'affirmation par le biais d'une autorisation préalable pour l'une de ces procédures, vous pourriez être invité à signer un avis préalable au bénéficiaire (ABN).
Ce serait une reconnaissance que Medicare peut ne pas couvrir la procédure et que vous acceptez de payer de votre poche tous les services. Avant de le signer, connaissez vos droits. Demandez si une autorisation préalable a été demandée, si elle a été confirmée et si elle est éligible pour un appel Medicare.
Prendre une décision sur une procédure potentiellement coûteuse sans avoir la divulgation complète des coûts attendus n'est pas seulement injuste, c'est contraire à l'éthique.
Un mot de Verywell
Medicare ne couvre pas les chirurgies pour des raisons esthétiques. Si une procédure a une indication médicale, cependant, ils peuvent la payer. Si vous allez subir une blépharoplastie, une injection de toxine botulique au visage ou au cou, une panniculectomie, une rhinoplastie ou une ablation veineuse, demandez à votre médecin si une autorisation préalable a été demandée avant la procédure. Cela vous permettra de savoir si Medicare le couvrira et combien vous pouvez vous attendre à payer de votre poche.
-drugs.jpg)
