Il faut plus que des soins de santé pour être en bonne santé. Il existe de nombreux facteurs qui affectent votre santé en dehors du cabinet du médecin - combien d'argent vous gagnez, où vous vivez et l'accès à des ressources comme des aliments frais et de l'eau propre, pour commencer.
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Medicare devient proactif en concevant des programmes qui abordent ces mêmes problèmes. Les Centers for Medicare et Medicaid (CMS) estiment que cela réduira les coûts des soins de santé pour les bénéficiaires de Medicare et Medicaid et, plus important encore, aidera à promouvoir des programmes de santé publique qui maintiennent les gens en meilleure santé plus longtemps.
Déterminants sociaux des soins de santé
Healthy People 2020 est une initiative prise par le département américain de la Santé et des Services sociaux dans le but de réduire les maladies et les blessures évitables, d'éliminer les disparités en matière de soins de santé, d'améliorer la qualité de vie et de promouvoir la santé pour tous. L'initiative a identifié cinq déterminants sociaux qui affectent notre santé.
- Stabilité économique: la capacité de payer pour la nourriture, le logement et d'autres éléments essentiels de la vie (c.-à-d. Les médicaments sur ordonnance) a un effet évident sur la santé. L'accès à la formation professionnelle, à des emplois avec un salaire décent et à des possibilités d'emploi stable sont également essentiels.
- Éducation: le niveau d'éducation et d'alphabétisation affecte la santé et le bien-être. Non seulement les gens sont plus susceptibles d'avoir plus de possibilités d'emploi, mais ils sont également plus susceptibles d'adopter des comportements sains s'ils sont plus scolarisés.
- Contexte social et communautaire: Les communautés avec des taux élevés de criminalité, de violence ou de pratiques discriminatoires ont un effet négatif sur la santé tandis que les communautés plus sûres qui acceptent mieux les différentes cultures sont plus susceptibles de prospérer.
- Santé et soins de santé: l'accès aux soins de santé, en particulier aux soins primaires, contribue à réduire la maladie et à promouvoir la santé.
- Quartier et environnement bâti: L'accès aux marchés alimentaires locaux, à des logements de qualité et au transport a un effet direct sur votre qualité de vie. Il peut être plus difficile pour les gens de prospérer dans des quartiers avec des zones de pauvreté concentrées et moins de ressources.
Ce ne sont là que quelques-unes des nombreuses façons dont les déterminants sociaux peuvent affecter votre santé.
Modèle de communautés de santé responsables
CMS est conscient que les déterminants sociaux affectent la santé. Par exemple, le manque de nourriture peut conduire à la malnutrition et avec elle un certain nombre de complications médicales. Le manque de logement peut augmenter le risque de blessures corporelles. Le plomb présent dans la peinture ou les tuyaux en cuivre des vieux bâtiments peut causer des intoxications chez les jeunes enfants. Une mauvaise ventilation dans certains bâtiments pourrait entraîner des problèmes respiratoires chez les personnes souffrant d'asthme, de MPOC et d'autres problèmes respiratoires. Un faible revenu pourrait conduire à une incapacité d'acheter des médicaments vitaux comme l'insuline.
Ces situations peuvent rendre les gens malades ou avoir d'autres poussées de leurs problèmes de santé chroniques, augmentant ainsi leur besoin de services de soins de santé. Lorsqu'ils sont en meilleure santé, leurs dépenses de santé sont susceptibles de baisser. De cette façon, s'attaquer aux déterminants sociaux de la santé peut améliorer les résultats en matière de santé et réduire les dépenses de santé.
Pour ces raisons, CMS a lancé le modèle des communautés de santé responsables en 2017. Ils savent qu'il existe de nombreuses ressources communautaires disponibles. Le problème est que tout le monde ne les connaît pas. Le but du modèle des communautés de santé responsables est de combler cette lacune et de faire connaître ces programmes.
En mars 2020, 30 organisations au total y participaient et recevaient un financement de 1 million de dollars chacune à utiliser sur une période de cinq ans. Les cliniciens de ces organisations sont chargés d'identifier les ressources locales disponibles pour les habitants des communautés où ils s'entraîner. Ils doivent également sélectionner tous les bénéficiaires de Medicare et Medicaid pour déterminer si certains besoins sociaux sont satisfaits. Lorsqu'ils ne le sont pas, les cliniciens orienteront leurs bénéficiaires vers des organisations communautaires qui, espérons-le, répondront à ces besoins.
Le financement gouvernemental ne vise pas à développer des programmes communautaires qui s'attaquent directement aux déterminants sociaux liés à la santé. Au lieu de cela, le modèle des communautés de santé responsables est un modèle de santé publique qui vise à accroître la sensibilisation et à établir des partenariats communautaires. Le modèle devrait fonctionner pendant cinq ans. À ce moment-là, la CMS évaluera les effets sur les résultats en matière de santé et les dépenses de santé. Espérons qu'avec le temps, des fonds seront fournis pour élargir ces programmes de santé publique.
Programmes d'épargne Medicare
Le plus grand déterminant social de la santé est l'instabilité financière. Le faible revenu et la pauvreté pure et simple rendent difficile le paiement des soins médicalement nécessaires. Qu'il s'agisse du coût des visites chez le médecin ou des médicaments sur ordonnance, tout le monde ne peut pas se le permettre.
Heureusement, CMS a mis en place plusieurs programmes pour aider les personnes qui n'ont pas les moyens de payer les quotes-parts, la coassurance, les franchises et les primes de Medicare. Il existe quatre programmes d'épargne Medicare (MSP) différents qui couvrent certaines dépenses pour Medicare Part A et Part B.
- Personnes handicapées et actives qualifiées (QDWI): Ce MSP n'est pas disponible pour tous les bénéficiaires de Medicare. Plus précisément, il est destiné aux personnes de moins de 65 ans qui se qualifiaient pour bénéficier de Medicare en raison d'un handicap mais qui n'étaient plus éligibles à la partie A gratuite à leur retour au travail. Le programme couvre les primes de la partie A.
- Personne admissible (QI): Ce MSP couvre les primes de la partie B.
- Bénéficiaire qualifié de Medicare (QMB): Ce MSP est le plus complet et couvre les primes de la partie A, la coassurance de la partie B, les quotes-parts de la partie B, les franchises de la partie B et les primes de la partie B.
- Bénéficiaire spécifique de l'assurance-maladie à faible revenu (SLMB): Ce MSP couvre les primes de la partie B.
Pour être admissible à l'un de ces programmes d'épargne Medicare, vous devez être éligible, sinon inscrit, à Medicare Part A. Vous devez également répondre à certaines exigences en matière de revenus et d'actifs. Pour savoir si vous êtes admissible, contactez le bureau Medicaid de votre État ou appelez le 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) pour postuler.
Partie D Couverture des médicaments sur ordonnance et modifications de la politique
CMS prend des mesures pour faire baisser les prix des médicaments d'ordonnance. Cela comprend la levée des clauses de bâillon de pharmacie qui interdisaient à votre pharmacien de discuter d'options moins coûteuses. Les plans Medicare Advantage utilisent la thérapie par étapes pour les médicaments couverts par la garantie de la partie B. Cela encourage les médecins à prescrire des options moins coûteuses pour commencer et à n'utiliser des options plus coûteuses qu'en cas d'échec du traitement.
En mars 2020, la CMS a proposé le modèle d'épargne senior de la partie D afin de réduire spécifiquement les coûts de l'insuline pour les bénéficiaires de Medicare. Les assureurs réduiraient les quotes-parts d'insuline à un taux fixe de 35 $ par mois, économisant environ 66% sur les prix actuels et les sociétés pharmaceutiques ajusteraient les coûts et contribueraient davantage à l'écart de couverture connu sous le nom de trou de beignet. Ces changements n'auront lieu qu'en 2021.
La CMS a également proposé des modifications aux plans de la partie D pour négocier avec les sociétés pharmaceutiques pour les médicaments appartenant aux six classes de médicaments protégées. Cela comprend les antidépresseurs, les antipsychotiques, les agents de chimiothérapie, les médicaments contre le VIH / sida, les immunosuppresseurs et les médicaments contre les crises. Traditionnellement, presque tous les médicaments de ces classes étaient couverts. Cette politique pourrait rendre certaines options moins coûteuses, mais pourrait rendre l'accès à certains médicaments plus difficile.
Bien que ces politiques puissent contribuer à réduire les coûts pour le système de santé dans son ensemble, elles ne sont pas toujours avantageuses pour l'individu. En termes simples, certaines personnes peuvent ne pas répondre à certains médicaments moins chers et peuvent avoir besoin d'un médicament plus cher. Ils peuvent avoir besoin d'un médicament qui n'a qu'une option de nom de marque. Souvent, les frais remboursables peuvent être prohibitifs.
Partie D Couverture des médicaments sur ordonnance et aide supplémentaire
Si vous avez du mal à payer vos médicaments, pensez à obtenir une aide supplémentaire. Semblable à un programme d'épargne Medicare, ce programme subventionne les coûts pour les bénéficiaires de Medicare. Pour être éligible, vous devez être inscrit dans la partie A et / ou la partie B, vivre dans l'un des 50 États ou le district de Columbia et répondre à certains critères de revenu et d'actif.
Il existe deux versions de l'aide supplémentaire. Pour les plus nécessiteux, l'aide supplémentaire complète couvre les primes de la partie D pour les plans dont les primes sont inférieures au montant de référence de votre état. À partir de 2019, vous êtes alors uniquement responsable de payer une quote-part de 3,40 USD pour les médicaments génériques, une quote-part de 8,50 USD pour les médicaments de marque et aucune quote-part après que 5000 USD sont dépensés en frais de médicaments remboursables.
Si vos revenus et vos actifs vous qualifient pour une aide supplémentaire partielle en 2019, vous paierez une prime mensuelle qui dépend de votre revenu, une franchise annuelle (une franchise de 85 $ ou la franchise de votre plan, selon la moins chère des deux), et une coassurance ou un plan de 15%. copay, selon le moins cher. Après avoir dépensé 5 000 $ en frais remboursables, vous paierez soit une quote-part (3,35 $ pour les médicaments génériques et 8,50 $ pour les médicaments de marque) ou une coassurance de 5%, selon la plus élevée des deux.
Vous pouvez demander une aide supplémentaire en ligne, appeler la sécurité sociale au 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) ou faire une demande auprès de votre bureau local de la sécurité sociale.
Un mot de Verywell
L'accès aux soins de santé n'est qu'une partie de l'équation. Il existe de nombreux déterminants sociaux qui affectent notre santé, allant de l'argent dont nous disposons à l'endroit où nous vivons. Les ressources qui répondent à ces besoins sociaux peuvent améliorer la santé non seulement des individus mais aussi de communautés entières. Heureusement, CMS prend des mesures pour répondre aux besoins sociaux non satisfaits. En établissant des partenariats communautaires grâce au modèle des communautés de santé responsables, en subventionnant les coûts de santé pour les bénéficiaires à faible revenu et en adoptant des changements de politique qui réduiront les coûts des médicaments, Medicare ouvre la voie à une meilleure santé pour tous.
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