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Vous ne ressentez peut-être pas la pression, mais le gouvernement fédéral le fait. Les compagnies d'assurance privées peuvent tirer profit du gouvernement en vous offrant ce qui semble être des services de soins à domicile «gratuits». Si vous avez déjà eu une évaluation des risques Medicare à domicile, vous voudrez peut-être savoir comment votre compagnie d'assurance pourrait utiliser ces informations sur la santé.
Le gouvernement travaille avec des assureurs privés
Medicare original est ce que vous appelez traditionnellement Medicare. Il comprend à la fois l'assurance hospitalisation (partie A) et l'assurance médicale (partie B). Medicare Part C, alias Medicare Advantage, est une alternative à Medicare Original.
Tous les plans Medicare Advantage couvrent ce que font les parties A et B, mais ils peuvent, s'ils le souhaitent, vous offrir des services supplémentaires. Pourquoi? Parce qu'au lieu d'être gérés par le gouvernement, ces plans sont gérés par des compagnies d'assurance privées.
Pourquoi une compagnie d'assurance privée voudrait-elle inscrire des personnes à Medicare? Par définition, les bénéficiaires seront soit âgés de 65 ans et plus, soit s'ils sont plus jeunes, ils auront des incapacités de longue date. Quel que soit votre point de vue, ils courent un risque plus élevé d'avoir des problèmes de santé chroniques susceptibles d'exiger davantage de dépenses de santé.
Les entreprises à but lucratif se sont lancées dans le secteur de l'assurance-maladie parce que le gouvernement fédéral leur verse chaque mois un montant «par habitant» pour prendre soin de vous. Le montant remboursé à la compagnie d'assurance augmente avec chaque maladie chronique que vous avez.
Ceci est basé sur un score d'évaluation des risques Medicare calculé qui estime combien un patient sous Medicare d'origine aurait dépensé en frais de santé. Cela a été estimé à 11545 $ par inscrit en 2019.
Comment fonctionne l'évaluation des risques de Medicare
Il est dans le meilleur intérêt de l'assureur d'avoir accès à un dossier médical bien documenté qui répertorie autant de problèmes de santé chroniques que possible. De cette façon, ils peuvent obtenir le score d'évaluation des risques Medicare le plus élevé possible et plus de financement fédéral.
Les assureurs privés n'ont pas d'accès direct à vos dossiers médicaux. Les dossiers médicaux sont sécurisés par votre établissement de santé et non par la compagnie d'assurance. L'assureur ne peut voir que les diagnostics facturés par vos médecins et autres prestataires de soins de santé. Il se peut que certaines informations figurant sur votre dossier médical ne soient pas facturées dans le système.
Afin de maximiser ses scores d'ajustement du risque Medicare, votre assureur voudra peut-être envoyer son propre médecin à votre domicile pour obtenir ces informations. Ils ne peuvent pas se fier aux informations transmises par téléphone. Pour que les informations soient prises en compte dans le calcul du score d'évaluation des risques de Medicare, il doit y avoir une rencontre en face à face avec un prestataire médical.
L'évaluation des risques à domicile
Votre compagnie d'assurance peut vous contacter pour une visite à domicile facultative. Ils peuvent appeler cela une visite physique annuelle ou une visite de bien-être. Quoi qu'il en soit, ils font la promotion du service comme un moyen de s'assurer que leurs clients sont en aussi bonne santé que possible et en sécurité à la maison. Mieux encore, ils l'offrent gratuitement.
C'est une excellente technique de marketing. Vous obtenez une heure de temps en face avec un médecin dans le confort de votre propre maison alors que vous avez souvent peu de temps dans le cabinet d'un médecin. Le médecin traitant examine vos médicaments, vos antécédents médicaux, vos antécédents familiaux, vos antécédents sociaux et effectue un examen physique simple, y compris un contrôle de la tension artérielle.
Même si ce médecin ne vous traitera pas et ne vous prescrira pas de médicaments, toutes les informations recueillies seront partagées avec votre médecin de premier recours. Plus important encore, pour la compagnie d'assurance, les données collectées peuvent être utilisées pour augmenter votre score d'évaluation des risques Medicare.
Ces visites améliorent-elles réellement la qualité des soins qu'une personne reçoit à long terme? Cela n'est pas clair. Ce qu'ils ont démontré, cependant, c'est d'améliorer la fidélité des membres à un régime d'assurance donné. Plus précisément, ils ont considérablement augmenté les dépenses fédérales consacrées à l'assurance-maladie.
Le vrai coût de l'avantage de Medicare
Que vous choisissiez la voie initiale Medicare ou Medicare Advantage, vous payez toujours les primes des parties A et B au gouvernement. Heureusement, la plupart des gens reçoivent leurs primes de la partie A gratuitement. Si vous choisissez un plan Medicare Advantage, vous pouvez également payer une prime mensuelle à la compagnie d'assurance.
Quel que soit votre score d'ajustement du risque, votre plan Medicare Advantage vous coûtera exactement le même prix. Votre compagnie d'assurance, cependant, obtient un financement supplémentaire. La question est de savoir si l'assureur utilisera cet argent supplémentaire pour prendre soin de vous ou s'il empochera ces dollars à la place. Malheureusement, le gouvernement fédéral a conclu que cette dernière était vraie.
Le ministère américain de la Justice a récupéré 30 millions de dollars auprès de Sutter Health en 2019 pour avoir gonflé les scores de risque de Medicare à des fins lucratives. Il a également poursuivi UnitedHealth Group Inc. en 2017, Anthem Inc. en mars 2020 et Cigna en Août 2020 pour avoir abusé des scores d'ajustement des risques de Medicare pour obtenir des paiements plus élevés.
On estime que les plans Medicare Advantage ont surfacturé au gouvernement près de 70 milliards de dollars de 2008 à 2013 sur la seule base des scores de risque Medicare incorrectement ajustés. Si la tendance se poursuit, la solvabilité de Medicare (combien de temps durera le Medicare Trust Fund) pourrait être à risque.
Dans l'état actuel des choses, Medicare ne sera pas solvable d'ici 2026. À ce moment-là, il ne pourrait se permettre de payer que 90% des services qu'il fournit en 2020. Pouvons-nous nous permettre de confier Medicare aux compagnies d'assurance si ils continuent de faire passer les profits avant les gens?
Un mot de Verywell
Le gouvernement fédéral paie les plans Medicare Advantage un taux «par habitant» pour chaque bénéficiaire de Medicare. Ce taux est basé sur un score d'évaluation des risques. Afin d'augmenter ces scores et de maximiser les dollars qu'ils reçoivent du gouvernement fédéral, les assureurs peuvent vous offrir une visite à domicile gratuite avec l'un de leurs fournisseurs de soins médicaux.
Bien que cela semble bon à première vue, toute augmentation du financement que l'assureur reçoit ne va pas nécessairement à vos soins de santé personnels. Les assureurs utilisent ces visites à domicile pour augmenter les bénéfices des entreprises.
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